Об органических основах бреда - патологическая анатомия и патогенез психических заболеваний
Бред не является специфическим симптомом шизофрении, но все же нелепые, не связанные в своем содержании с какими-либо переживаниями бредовые высказывания до известной степени могут считаться патогномо личными для шизофрении. В отношении галлюцинаторно-параноидных синдромов полагают, что бред не является следствием интерпретации галлюцинаций, но в галлюцинациях видят своеобразную вербально-акустическую форму выражения бреда (Е. Н. Каменева). Одна больная заявляет, что голоса постоянно говорят ей «сглазила, сглазила мужа», который был посажен в тюрьму за хищение. Три агента следят за ней. Больная все время пребывает в постоянной тревоге и страхе, не может критически отнестись к голосам и полна аффективных переживаний.
В структуре бреда необходимо видеть не только расстройство мышления, но также аффективные и инстинктивные нарушения (Е. Н. Каменева). Психические изменения при шизофрении первично связаны с дефективными гипоталамо-корковыми разрядами (Gelgorn). Только в поздних развернутых стадиях бредообразования всегда можно обнаружить расстройство мышления, но вне бредовых переживаний критика может еще долго сохраняться. Неправильные суждения и бредовые переживания, несомненно, имеют анатомо-физиологическую основу.
На настоящем этапе знаний мы не можем сказать, что в основе бреда при шизофрении лежит исключительно функциональный процесс, после того как наблюдались тяжелые галлюцинации и бредовые состояния при многочисленных токсических процессах и особенно после опытов с мескалином и лизергиновой кислотой. Если мы, согласно учению И. П. Павлова, придаем в генезе бреда особое значение механизмам патологической инертности раздражительного процесса и ультрапарадоксальной фазе, то необходимо ясно сказать, что в основе этих физиологических феноменов лежат органические изменения той или другой глубины, иногда обратимые, а чаще всего необратимые. Еще И. П. Павлов отметил, что функциональное может переходить в органическое. Значительные нарушения структуры мозга при шизофрении нами были обнаружены не только в коре, но и в подкорке. Однако при подобного рода исследованиях нужно быть максимально осторожным и постараться не смешать нарушения структуры мозга с артефактами, наличие которых всегда возможно по ряду причин. Конечно, объяснять бред только нарушением структуры синапсов или шипиков в коре мозга, как делают некоторые морфологи, малоправдоподобно. Разумеется, характер бреда может говорить о вовлечении в процесс различных систем мозга, но каждой форме бреда свойственно поражение тех или иных сложных структур его коры, часто наиболее поздно развивающихся, обусловливающих в известной мере структурную основу абстрактного мышления.
Следовательно, при галлюцинаторно-параноидной форме шизофрении возможно поражение особенно тех структур, нарушение которых вызывает психотические сдвиги и бредовые установки. Поэтому необходимо определить, имеются ли при шизофрении только общие, диффузные изменения структуры коры мозга или же морфологический процесс носит избирательный характер.
Важно подчеркнуть, что во всех проявлениях бреда аффективные и инстинктивные нарушения являются необходимой составной частью, на что обратила особенное внимание Е. Н. Каменева. Патологические телесные ощущения и общие изменения восприятий своего тела являются постоянными проявлениями бреда физического воздействия и бреда ипохондрического. Анатомо-физиологическим субстратом глубоких основ этих бредовых переживаний можно считать поражение интрацептивных анализаторов, которые в настоящее время принято локализовать в лимбической области, куда входит гиппокамп, находящийся в тесной связи с гипоталамической областью, медиобазальной областью лобной доли, септальной областью и корой цингулярной извилины (Papez, McLean). Бредовые переживания, сопровождающиеся страхом и чувством гибели и проявляющиеся в аффективных и инстинктивных сферах личности, должны быть связаны с нарушениями функций и структуры гипоталамуса и коры древнего мозга. Позднее в процесс все глубже вовлекаются функции личности, имеющие отношение к более поздним механизмам неокортекса. Нарушаются мышление, речь, критическое отношение к бредовым переживаниям.
Едва ли в настоящее время можно сомневаться в том, что подкорковые ганглии, особенно гипоталамус, тесно связанные с висцеральной системой, могут играть важную роль в построении бреда. Как известно, в 1937 г. Papez высказал предположение о тесной связи филогенетически более древних структур коры мозга с гипоталамусом, считая, что гипоталамус, передние таламические ядра, цингулюм и гиппокамп образуют гармонический механизм, перерабатывающий эмоциональные функции. Papez считал, что эмоциональный процесс создается в гиппокампальной структуре и через мамиллярные тела и передние таламические ядра передается к коре цингулюм. Кора цингулярной извилины, по-видимому, может считаться рецепторным участком, воспринимающим эмоции. Передача эмоционального процесса из цингулюм на другие участки коры придает психическим процессам эмоциональную окраску.
Гипоталамус является главным центром, передающим выражение эмоций, но он не участвует в переживании эмоций (Masserman), Таламус играет роль в грубом восприятии «соматических» ощущений, но только кора мозга «может оценивать» различные качества переживаний.
По-видимому, орбитально-медиальная поверхность лобных долей, передний островок височного полюса и грушевидно-амигдалярный комплекс взаимно связаны в их влиянии на автономную активность и эмоциональное поведение (McLean). Обонятельный мозг McLean относит к висцеральному мозгу, обладающему сильно развитыми связями с гипоталамусом, довольно подробно исследованными Nauta. Гиппокамп участвует в значительной мере в висцеральных и эмоциональных функциях и может служить аффектоцепторной и аффектомоторной корой (McLean).
Разрушение миндалин, находящихся в тесной связи с гиппокампом, ведет к нарушению последовательности элементов поведения (Pribram). Миндалины необходимы для образования механизма временных связей. Обезьяна с удаленными миндалинами будет многократно класть зажженную спичку в рот, несмотря на ожоги. Раздражение миндалин или их частичное разрушение вызывает ярость.
Рис. 87. Параноидная форма шизофрении. Кора гиппокампа. Разрежение и малый размер клеток в III, IV, V и VI слоях.
Висцеральный мозг, играющий исключительную роль у низших животных в смысле защиты, борьбы, бегства, аффективных проявлений, по мнению многих авторов, в значительной мере сохранил свои функции у человека. Поскольку висцеральный мозг тесно связан с гипоталамусом и орбитально-медиальной поверхностью лобных долей — областями, проводящими аффективную деятельность и автономную моторику, то его деятельность в своем патологическом аспекте особенно проявляется при недостаточном контроле со стороны коры мозга. Вполне возможно допустить воздействие неправильных импульсаций, исходящих из патологически измененного висцерального мозга (рис. 87), на интеграцию содружественной работы определенных корковых компонентов, в значительной мере повреждаемых шизофреническим процессом.
Под влиянием аффективных и инстинктивных импульсов, исходящих из висцерального мозга и лимбической системы, создается высокий эмоциональный тон для бредовых переживаний. Тем не менее для «организации» бреда необходимы нарушения деятельности коры мозга. В этом отношении некоторые корковые поля с определенной функцией могут иметь более существенное значение для возникновения бредовых проявлений.
Нёсае, Penfield, Bertrand и Malmo изучали синдромы при париетоокципитальных поражениях правого полушария различной этиологии и установили, что, помимо нарушения восприятия тела анозогнозического типа, отмечаются неспособность к визиоконструкции, апраксия при одевании, трудность ориентировки в пространстве, односторонняя пространственная агнозия, расстройство топографической связи и изменение зрительной координации, а также, вероятно, потеря топографической памяти. Височно-париетальная кора в правом полушарии, поражения которой могут вызывать асоматогностические проявления, находится между зрительным, проприоцептивными и вестибулярно-сенсорными полями коры. Раздражения заднего отдела первой височной извилины и соседней теменной коры вызывают изменения интерпретации настоящего момента, иллюзии расстояния, размера и знакомства с предметами.
Angyal описывает значение интерпариетального синдрома при шизофрении, У одного из его больных процесс протекал довольно локализование без вторичной психической переработки неврологических симптомов. В течение всей вспышки у больного наблюдались различные нарушения зрительно-пространственного порядка: микропсии, макропсии, метаморфопсии, ошибки в оценке расстояний и размеров предметов (казалось, что строчки загибались и изменяли направление, на улице сходились стены домов).
Angyal указывает, что при поражении нижней париетальной извилины, когда сознание суживается и компенсаторные функции личности слабеют, прекращаются, мы видим картину психоза, выражающегося в нерешительности, неуверенности, аутизме, амбивалентности. Диффузное изменение зрительно-пространственного порядка делает понятия ненадежными, стертыми и чуждыми, что субъективно проявляется растерянностью, Дезориентировкой и чувством угрожаемости, относящимся к процессуальным синдромам.
По мнению Klages, в противоположность органическим больным с очаговыми процессами, которые всегда сохраняют способность критически относиться к своим переживаниям, у больных шизофренией патологические и телесные ощущения и явления деперсонализации становятся полной реальностью: при этом возникает характерная шизофреническая
