Закрытые повреждения печени и желчного пузыря - неотложная рентгенодиагностика острых заболеваний органов брюшной полости
Повреждения печени являются наиболее тяжелой формой закрытых повреждений органов брюшной полости мирного времени. Разрывы печени возникают обычно при тяжелой травме и очень часто сочетаются с повреждениями органов грудной клетки, брюшной полости и переломами различных костей. По классификации Г. Ф. Николаева (1955), повреждения печени разделяются на повреждения без нарушения целости ее капсулы (субкапсулярные гематомы, глубокие или центральные гематомы) и повреждения с нарушением целости капсулы, сопровождающиеся внутрибрюшным кровотечением.
Основными причинами смерти больных с закрытым повреждением печени являются шок и внутрибрюшное кровотечение. Только своевременная диагностика разрыва печени и раннее оперативное вмешательство могут обеспечить благоприятный исход.
Клиническая картина при травме печени зависит от характера ее повреждения. При разрыве паренхимы и капсулы органа наиболее выражены признаки внутрибрюшного кровотечения. Явления травматического шока преобладают над признаками кровопотери обычно при тяжелой сочетанной травме. По данным Г. Ф. Николаева и Е. И. Кузанова (1962) и др., картина шока чаще наблюдается у больных с разрывами печени, сочетающимися с повреждением органов грудной клетки, таза и конечностей. Диагностика повреждения печени в этих условиях значительно затруднена. При подкапсульных повреждениях печени клинические симптомы менее выражены- при большой внутрипеченочной гематоме отмечаются увеличение печеночной тупости и признаки внутреннего кровотечения.
При одновременном разрыве паренхимы и капсулы печени основным рентгенологическим признаком является наличие свободной жидкости в брюшной полости. При этом на обзорных рентгенограммах брюшной полости отмечается расширение, а также затемнение правого латерального канала, более выраженное в верхних отделах (рис. 1). При больших скоплениях в брюшной полости свободной жидкости (крови) также определяются затемнение и расширение и левого латерального канала, затемнение подвздошных ямок и полости малого таза. Тень печени обычно увеличена за счет скопления крови в подпеченочном пространстве, контуры ее не дифференцируются. 
Рис. 1. Обзорная рентгенограмма брюшной полости. Контуры печени не дифференцируются, пневматизированные желудок и кишечные петли смещены влево. Правый латеральный канал расширен и затемнен.
Характерным является заметное смещение вздутых желудка и толстой кишки книзу и влево. Правый купол диафрагмы, как правило, высоко расположен, при просвечивании подвижность его резко ограничена. Иногда наблюдается выбухание отдельных сегментов диафрагмы вследствие скопления крови в поддиафрагмальном пространстве. На рентгенограммах брюшной полости в ряде случаев отмечается нечеткость или отсутствие контуров правой почки и правой поясничной мышцы. Это может быть обусловлено не только скоплением крови в брюшной полости и подпеченочном пространстве, но и наличием забрюшинной гематомы, нередко возникающей при травме области печени.
На рентгенограммах грудной клетки нередко определяются переломы нижних ребер справа, симптомы повреждения правого легкого и плевры: пневмоторакс, гемоторакс, гемопневмоторакс, внутрилегочные кровоизлияния, эмфизема мягких тканей грудной клетки. Выявление рентгенологических симптомов повреждения правой половины грудной клетки имеет определенное диагностическое значение, ибо дает возможность судить о направлении и месте приложения силы и позволяет заподозрить возможное повреждение печени. Это особенно важно в тех случаях, когда из-за тяжелого состояния больного опрос пострадавшего и клиническое обследование затруднены. При изолированном повреждении паренхимы печени с образованием внутрипеченочной гематомы рентгенологические признаки травмы печени выражены очень неярко или же отсутствуют. При образовании большой внутрипеченочной гематомы на обзорных рентгенограммах может быть отмечено увеличение тени печени, высокое стояние правой половины диафрагмы и смещение пневматизированного желудка книзу и влево.
Дифференциальный диагноз.
При обзорном рентгенологическом исследовании, когда основным симптомом является наличие свободной жидкости в брюшной полости, дифференциальная диагностика заключается в исключении возможных повреждений других органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Так, например, в отличие от повреждения печени, при изолированном повреждении селезенки в основном отмечаются затемнение левого поддиафрагмального пространства, высокое стояние и неподвижность левого купола диафрагмы, расширение и затемнение левого латерального канала. При большом количестве крови, излившейся в брюшную полость, возможно затемнение и правого латерального канала, но при этом тень печени не увеличена, а контуры селезенки не дифференцируются. Раздутые газом желудок и толстая кишка смещены вправо и книзу. При одновременном переломе ребер и поясничных позвонков они локализуются чаще слева.
При изолированном повреждении кишечника свободная жидкость может выявляться как справа, так и слева, но тень печени обычно не увеличена и контуры ее остаются четкими. Вздутие кишечных петель значительно менее выражено, чем при травме печени, и в основном появляется при развитии перитонита. Главным отличительным рентгенологическим признаком является симптом пневмоперитонеума, встречающийся при разрыве кишки в 1/3 случаев.
При изолированном внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря свободная жидкость в брюшной полости определяется в нижних отделах брюшной полости, как бы «суживаясь» кверху. Тень печени не увеличена, контуры ее остаются четкими.
Обзорное рентгенологическое исследование при травме печени, как правило, дает возможность выявить лишь косвенные симптомы, позволяющие только заподозрить повреждение органа.
М. М. Жислина (1945), Г. А. Зедгенидзе и Л. Д. Линденбратен (1957), Wolfer, Bragdon (1969) и другие авторы указывали, что при обзорном исследовании могут быть выявлены и прямые признаки повреждения печени: ступенчатость нижнего контура тени печени, наличие газа или полости с неровными контурами на фоне тени печени. В основном эти симптомы описаны при огнестрельных повреждениях печени. Нам ни разу не удалось выявить их при исследовании 40 больных с закрытыми повреждениями печени.
В сообщениях последних лет (Nelson, 1966- Redman, Reuter, Bookstein, 1969- Berk, Wholey e. a., 1970- Katz, Meng, 1970- Aakhus, Enge, 1971- Boijsen, Kaude, Tylen, 1971) подчеркивается, что прямые рентгенологические признаки повреждения печени могут быть получены при применении ангиографического метода исследования. Диагностика изолированных внутрипеченочных повреждений возможна только при использовании ангиографии.
Freeank с соавт. (1968), Lim и др. (1972), Levin с соавт. (1973) указывают, что в артериальной фазе ангиографии наиболее достоверными признаками повреждения печени являются окклюзия внутрипеченочных артериальных ветвей с их смещением и деформацией, экстравазация контрастного вещества (рис. 2) и раннее артериовенозное шунтирование между печеночной артерией и воротной веной. Реже встречается шунтирование между печеночной артерией и печеночной веной. При повреждении основного ствола печеночной артерии, как правило, отсутствует контрастирование внутрипеченочных артерий. В паренхиматозной фазе в зоне повреждения печени обычно наблюдаются дефекты контрастирования, соответствующие внутрипеченочной гематоме.
Рис. 2. Целиакограмма больного с разрывом печени (артериальная фаза). Отмечается деформация ветвей левой печеночной артерии, вблизи ворот печени и мелкие экстравазаты.
Nahum и Levesque (1973) отмечают, что при наличии подкапсульной гематомы в артериальной фазе все артериальное дерево смещается медиально, а характерными для паренхиматозной фазы являются дефекты контрастирования в области наружного края печени. Тень печени при внутрипеченочных гематомах увеличена и деформирована.
В ряде случаев существуют дифференциально-диагностические трудности при определении внутрипеченочной и забрюшинной гематом, внутрипеченочной и локализованной внепеченочной внутрибрюшинной гематомы. Внутрипеченочную гематому необходимо дифференцировать с участком некроза печеночной ткани, а в более поздние сроки после травмы — с внутрипеченочным абсцессом.
Для уменьшения диагностических ошибок при интерпретации ангиограмм Nahum и Levesque рекомендуют проводить дополнительное ангиографическое исследование в боковой и в правой передней косой проекциях.
Ангиографическая диагностика повреждений печени нередко представляет большие трудности. Levin с соавт. и Lim с соавт. и др. сообщают, что в ряде случаев при распространенных повреждениях печени, требующих оперативного вмешательства, ангиографическое исследование не обнаруживает каких-либо отклонений от нормы. В частности, при артериографическом исследовании не выявляются артерио-билиарные и печеночно-портальные фистулы- отсутствуют какие-либо изменения при гемобилии, повреждении крупных вен, малочисленны ангиографические симптомы и при разрыве печени в области ее ворот.
Lim с соавт. считают целесообразным применять ангиографию у больных с травмой печени и в послеоперационном периоде, так как при этом могут быть выявлены не обнаруженные во время операции повреждения печени и связанные с этим осложнения: абсцесс, инфаркт, гемобилия, билиарные кисты, аневризма печеночной артерии, артерио-венозные фистулы. Раннее выявление этих осложнений обеспечит и своевременное их лечение.
При обследовании больных в состоянии травматического шока с тяжелой сочетанной травмой, когда рентгенологическое исследование ограничивается лишь рентгенографией в реанимационном отделении, выявить рентгенологические признаки повреждения печени бывает довольно трудно. Это объясняется тем, что одновременно с повреждением печени может наблюдаться повреждение ребер, легких, диафрагмы, почек, селезенки, кишечника, забрюшинная гематома и др. Рентгенологическая картина при этом отличается многообразием симптомов. В таких случаях рентгенолог в первую очередь указывает на наличие в брюшной полости свободной жидкости (крови), ибо это является прямым показанием к срочному оперативному вмешательству. В редких случаях при сопоставлении данных анамнеза и клиники с результатами обзорного рентгенологического исследования удается выявить рентгенологические симптомы, наиболее характерные для повреждения печени.
Изолированные разрывы желчного пузыря встречаются крайне редко. Обычно они сочетаются с повреждением печени, забрюшинной гематомой и переломами нижних ребер справа. Клинический диагноз разрыва желчного пузыря крайне труден, особенно при сочетанной травме.
Анализ клинических данных показывает, что при изолированном разрыве желчного пузыря может иметь место несоответствие между увеличением количества свободной жидкости в брюшной полости и нормальными показателями гемоглобина и артериального давления с учетом места приложения силы и данных клинического обследования.
При разрыве желчного пузыря на обзорных рентгенограммах выявляются признаки наличия свободной жидкости в брюшной полости: увеличение тени печени с отсутствием четкости ее контуров, расширение и затемнение правого бокового канала в виде широкой полосы. Отмечается также высокое стояние и нарушение функции правой половины диафрагмы, вздутие желудка и поперечной ободочной кишки, смещение их влево и книзу.
При повторном рентгенологическом исследовании, как правило, выявляется увеличение количества свободной жидкости в брюшной полости с затемнением межкишечных пространств, левого латерального канала и полости малого таза. В более поздних стадиях при развившемся желчном перитоните выявляется более выраженное вздутие кишечных петель с наличием в них мелких нечетных уровней жидкости, особенно в области правого подреберья.
Рентгенодиагностика разрыва желчного пузыря настолько трудна, что практически необходимо лишь решить вопрос о возможном повреждении печени, ибо это явится показанием к срочному хирургическому вмешательству.
