Закрытые повреждения двенадцатиперстной кишки - неотложная рентгенодиагностика острых заболеваний органов брюшной полости
Повреждение двенадцатиперстной кишки. Редкость повреждения двенадцатиперстной кишки при закрытой травме живота объясняется ее глубоким расположением и небольшой протяженностью. По данным К. Д. Микеладзе (1958), В. А. Захарова (1973), Weiss и Dreiling (1968), разрывы двенадцатиперстной кишки встречаются в среднем в 3—4% всех случаев повреждений кишечника. Диагностика разрывов двенадцатиперстной кишки трудна, особенно при повреждении забрюшинного ее отдела. До операции диагноз разрыва двенадцатиперстной кишки ставится очень редко, и даже во время операции разрыв не всегда распознается (М. И. Ланда, 1958- Nelson, 1966, и др.). Применение рентгенологического метода исследования в ряде случаев позволяет установить или заподозрить повреждение двенадцатиперстной кишки. Различают три вида повреждения двенадцатиперстной кишки (Е. С. Керимова, 1963- Е. И. Фидрус, 1966- McCort, 1964- Toxopeus е. а., 1972- Ting, Reuter, 1973, и др.): повреждение внутрибрюшинной части, повреждение внебрюшинной части и неполное повреждение стенки кишки с образованием интрамуральной гематомы.
При повреждении луковицы и передней стенки двенадцатиперстной кишки газ и кишечное содержимое поступают в брюшную полость, давая характерные клинические симптомы: резкие боли в верхней половине живота, рвота, напряжение мышц передней брюшной стенки. При перкуссии наблюдается исчезновение печеночной тупости. При рентгенологическом исследовании наиболее частым симптомом является пневмоперитонеум, обычно определяющийся над печенью. Свободный газ при разрыве передних отделов двенадцатиперстной кишки обнаруживается почти у всех больных- при небольших его количествах он может скапливаться под печенью вблизи места разрыва и на рентгенограммах определяется в виде небольших пузырьков или полосок в подпеченочной области, напоминая картину, имеющую место при перфорации язвы луковицы двенадцатиперстной кишки. Подвижность одного из куполов диафрагмы (чаще правого) ограничена, в правом латеральном канале и между кишечными петлями имеется свободная жидкость. В желудке нередко определяется значительное количество жидкости с широким горизонтальным уровнем (в связи с рефлекторным спазмом привратника).
При разрыве забрюшинного отдела двенадцатиперстной кишки газ и кишечное содержимое медленно распространяются в забрюшинном пространстве, обусловливая специфику клинических и рентгенологических симптомов. Основные клинические проявления: боли в правой половине живота, тошнота, рвота. При сочетанной травме на первый план выступают признаки травматического шока. Симптомы раздражения брюшины появляются поздно, через 6—16 ч после травмы. Диагностика сочетанных повреждений двенадцатиперстной кишки особенно трудна. Как указывает Nelson (1966), почти в 50% случаев внебрюшинные разрывы двенадцатиперстной кишки сочетаются с повреждением поджелудочной железы.
Основной рентгенологический симптом при забрюшинном разрыве двенадцатиперстной кишки — забрюшинная эмфизема- при небольшом количестве газа на рентгенограммах отмечается узкая полоска просветления вдоль контура одной из поясничных мышц или вблизи одной из почек. При большом количестве газа на его фоне отчетливо контурируются тени почек, поясничные мышцы и ножки диафрагмы. Д. К. Гречишкин (1954) указывает, что при внебрюшинном разрыве двенадцатиперстной кишки при рентгеноскопии возможно обнаружение свободного газа в забрюшинном пространстве, при этом газ определяется в виде пятна просветления без четких границ справа на уровне тел I—II поясничных позвонков. Ting и Reuter (1973) подчеркивают, что для определения точной локализации газа (в брюшной полости или забрюшинном пространстве, вне просвета кишечника) необходимо исследовать больного в вертикальном, горизонтальном положениях и латеропозиции. Иногда газ в забрюшинном пространстве определяется в виде скопления мелких пузырьков, чаще справа, причем нередко они принимаются за газ или каловые массы в толстой кишке. Полипозиционное исследование или повторное исследование с небольшим промежутком времениразрешает эти вопросы: газ за пределами кишки в забрюшинном пространстве не меняет формы и положения.
Скопление газа в забрюшинной клетчатке необходимо дифференцировать с забрюшинным абсцессом. Исключить абсцесс помогает наличие в анамнезе травмы, повреждение других органов или переломы костей, отсутствие характерных клинических признаков абсцесса. В более поздние сроки после травмы внебрюшинное повреждение любого отдела кишки может привести к развитию флегмоны клетчатки. Скопление газа в забрюшинной клетчатке в таких случаях при соответствующей клинической картине является результатом гнойного процесса.
В некоторых случаях свободный газ может отсутствовать и на первое место выступают симптомы забрюшинного скопления жидкости: отсутствие тени правой почки и контура правой большой поясничной мышцы, массивное затемнение забрюшинного пространства справа.
Нередко в первые часы после травмы при рентгенологическом исследовании не удается выявить каких-либо симптомов, указывающих на повреждение двенадцатиперстной кишки. Они выявляются лишь при повторном исследовании. Обнаружение газа в забрюшинном пространстве при наличии соответствующей клинической картины и травмы в анамнезе дает возможность с уверенностью высказаться о повреждении забрюшинного отдела двенадцатиперстной кишки. В неясных случаях, если позволяет состояние больного, можно исследовать двенадцатиперстную кишку с водорастворимыми контрастными веществами или с воздухом. При наличии повреждения газ или контрастное вещество определяются за пределами кишки в брюшной полости или в забрюшинном пространстве. При исследовании двенадцатиперстной кишки с газом необходимо проводить сравнительную оценку рентгенограмм, произведенных до и после введения газа.
Интрамуральная гематома (скопление крови в подслизистом, субсерозном или мышечном слоях кишечной стенки) чаще всего возникает в области вертикального колена двенадцатиперстной кишки вблизи нижнего ее угла, так как именно этот участок кишки в момент травмы оказывается прижатым к позвоночнику (В. Н. Евдокимов, Е. И. Фидрус, 1970).
При образовании интрамуральной гематомы в клинической картине преобладают симптомы высокой тонкокишечной непроходимости -вследствие частичного или полного закрытия просвета кишки. Как правило, клинические проявления интрамуральной гематомы появляются через 24—48 ч после травмы. Клиническая диагностика этих гематом очень трудна и диагноз ставится, как правило, лишь во время операции или на вскрытии.
Подробное описание рентгенологических симптомов при интрамуральной гематоме двенадцатиперстной кишки приводят В. Н. Евдокимов и Е. И. Фидрус (1970), Felson и Levin (1954), Warter с соавт. (1973) и др., указывая на частое сочетание этого вида повреждения и забрюшинного кровоизлияния.
При обзорной рентгеноскопии и на рентгенограммах брюшной полости определяются резкое расширение желудка с наличием в нем большого количества жидкости и воздуха, вздутие начальных отделов двенадцатиперстной кишки. На рентгенограммах выявляются, как правило, и признаки забрюшинной гематомы, чаще справа, с отсутствием четкой тени правой почки и правой большой поясничной мышцы. При больших гематомах возможно смещение желудка кверху, а толстой кишки — книзу.
При исследовании желудка и двенадцатиперстной кишки с жидкой бариевой взвесью или водорастворимым контрастным веществом определяются замедление продвижения контрастной взвеси по двенадцатиперстной кишке, длительная задержка контрастной массы в желудке и начальных отделах двенадцатиперстной кишки, выраженное сужение просвета дистальных отделов кишки на уровне гематомы с наличием краевых дефектов наполнения. Выше места сужения просвет двенадцатиперстной кишки расширен, складки слизистой оболочки на этом участке отечны, тесно прилегают друг к другу.
Warter с соавт. (1973) указывают, что при исследовании толстой кишки (ирригоскопия) можно выявить сдавление поперечной ободочной кишки в средней ее трети за счет давления интрамуральной гематомы двенадцатиперстной кишки. Внутривенная холецистохолангиография обнаруживает в части случаев расширение желчных путей.
Рис. 6. Обзорная рентгенограмма брюшной полости. Под правым куполом диафрагмы в виде серповидной полоски определяется свободный газ (верхне-печеночный пневмоперитонеум).
Freeark с соавт., Lim с соавт., Warter с соавт. и др. рекомендуют широко применять в целях диагностики ангиографические методы исследования. При наличии гематомы наблюдается оттеснение сосудов, питающих стенку двенадцатиперстной кишки- при гематоме, располагающейся выше фатерова соска, чаще определяется смещение желудочно-двенадцатиперстной артерии кнаружи.
Рис. 7. Латерограмма брюшной полости. Свободный газ определяется над печенью (наружно-печеночный пневмоперитонеум).
Полная непроходимость двенадцатиперстной кишки за счет сужения ее просвета наблюдается редко, при этом более выражены рентгенологические признаки высокой тонкокишечной непроходимости, выявляются циркулярное ее сужение и резкая деформация складок слизистой оболочки. При полной непроходимости двенадцатиперстной кишки показано хирургическое вмешательство, при частичном же сужении просвета лечение может быть консервативным. Своевременная и точная топическая диагностика интрамуральной гематомы двенадцатиперстной кишки позволяет в ряде случаев избежать ненужной операции.
