Послеоперационные осложнения - острый аппендицит у детей раннего возраста

Видео: Аппендицит послеоперационный период.

В последние годы отмечается резкое увеличение количества осложнений после деструктивных аппендицитов у детей. Судя по данным антибиотикограмм, это связано с повышением резистентности микробов к большинству антибиотиков (М. Л. Дмитриев, Ю. А. Кузьмичев, 1966- С. Р. Слуцкая и др., 1966). Процент осложнений значительно выше после аппендэктомий у детей первых трех лет жизни и в среднем составляет от 10 до 30%, что связано с более тяжелым течением заболевания и поздним поступлением больных этого возраста в клинику (Н. Д. Корабельников, 1966- А. Д. Христич, 1966- С. Н. Стаховская, 1971- Lansden, 1963- Daum е. а., 1969).
Частота и характер осложнений у 330 наших больных представлены в табл. 7.
Таблица 7
Послеоперационные осложнения

Из приведенных данных следует, что общее количество больных с осложнением после аппендэктомий составляет 10,3% от всех оперированных детей и 19,6% от больных с гангренозно-перфоративным аппендицитом.
При анализе осложнений у детей с разлитым перитонитом оказалось, что метод послеоперационного промывания брюшной полости позволил значительно снизить количество осложнений и летальных исходов (табл. 8).
Таблица 8
Местные осложнения и летальные исходы при различных методах лечения

При этом брюшной диализ дает лучшие результаты, так как он лишен ряда специфических осложнений, характерных для «лаважа», ввиду лучшего дренирования, герметичности ушивания ран и массивности санации.
Диагностика и лечение местных осложнений на фоне антибактериальной и инфузионной терапии может представлять значительные сложности. Наиболее часто встречались инфильтраты и абсцессы брюшной полости, кишечные свищи и непроходимость кишечника.
Инфильтраты брюшной полости встречаются наиболее часто и, по нашим данным, составляют 3,3% среди всех послеоперационных осложнений у детей раннего возраста. Нередко инфильтраты достигают больших размеров, локализуясь в правой подвздошной области или малом тазу. Клинически они чаще выявляются на 6—9-е сутки после операции, но возможно образование инфильтрата и в более поздние сроки. Так, у 40% больных инфильтраты были установлены на 10— 15-е сутки послеоперационного периода.
Общее состояние больных при развитии инфильтрата постепенно ухудшается: повышается температура до 38° и выше, появляются периодические нерезкие боли в животе, иногда отмечаются учащенное и болезненное мочеиспускание и тенезмы. Общее состояние обычно не очень тяжелое. Количество лейкоцитов, как правило, повышено, и РОЭ ускорена. Явления токсикоза не выражены. При пальпации живота справа или по средней линии в нижних его отделах удается установить болезненность, легкое напряжение мышц и плотное образование без четких границ. Пальцевое исследование per rectum дает возможность выявить болезненность передней стенки прямой кишки и нередко прощупать плотное образование.
При пальпации живота и пальцевом исследовании через прямую кишку инфильтрат определялся в 60% случаев. Инфильтраты и абсцессы отмечались в основном при деструктивном аппендиците, осложненном перитонитом, причем инфильтраты в 2 раза чаще были у больных, у которых операция заканчивалась оставлением марлевого тампона.
При обнаружении инфильтрата во всех случаях назначались антибиотики и физиотерапевтическое лечение (УВЧ, грелка, тепловые клизмы). Рассасывание инфильтратов наступало обычно в сроки от 6 до 14 дней, но в 18% случаев произошло их абсцедирование, что потребовало оперативного вмешательства.
Абсцесс брюшной полости наблюдался в 2,1% случаев. В зависимости от места расположения различают абсцесс илеоцекальный, дугласова пространства, межпетлевой и поддиафрагмальный. Наиболее частой локализацией гнойников является илеоцекальная область и дугласово пространство. Клинически абсцесс выявляется обычно на второй неделе послеоперационного периода. При этом состояние ребенка прогрессивно ухудшается, больного начинает сильно лихорадить, температура принимает гектический характер. Нарастают явления токсикоза. Дети становятся беспокойными, нередко отказываются от приема пищи, иногда указывают на наличие болей в животе. Функция кишечника, как правило, нарушается: может быть парез кишечника, в некоторых случаях отмечается частый жидкий стул. На пальпацию живота дети начинают реагировать более болезненно, иногда удается выявить симптомы раздражения брюшины. Наибольшая болезненность и резкое напряжение мышц определяются в зоне расположения гнойника. В некоторых случаях удается выявить выбухание в этой области. Флюктуации абсцесса через брюшную стенку, а порой и через прямую кишку обычно установить не удается. При лабораторном исследовании крови отмечаются резкое увеличение количества лейкоцитов и ускоренная РОЭ.
Чрезвычайную сложность в некоторых случаях представляет дифференциальная диагностика между инфильтратом и сформировавшимся абсцессом. Быстрое нарастание тяжести состояния, токсикоза, отсутствие тенденции к снижению температуры, появление более выраженной локальной мышечной защиты и симптомов раздражения брюшины говорят об абсцедировании.
Лечение заключается во вскрытии абсцесса через брюшную стенку или прямую кишку в зависимости от его локализации. В некоторых сомнительных случаях возможна предварительная пункция гнойника. После опорожнения абсцесса рана дренируется. Вскрытие и дренаж гнойника производятся по общехирургическим правилам.
Межпетлевые и поддиафрагмальные абсцессы у детей раннего возраста отмечаются хотя и редко (0,5%), но являются грозным осложнением. Обычно они возникают на второй неделе послеоперационного периода, распознавание их чрезвычайно сложно ввиду глубокого залегания.
Клиническая картина вначале характеризуется общими симптомами: ухудшением состояния, нарастанием токсикоза, ремиттирующей лихорадкой, рвотой, вздутием живота и расстройством функции кишечника.
Межпетлевые абсцессы через брюшную стенку, как правило, не прощупываются, и лишь по месту наибольшей болезненности, локальному напряжению, отечности и некоторому выбуханию брюшной стенки удается предположить наличие гнойника. В сомнительных случаях для выявления абсцесса следует прибегать к пальпации живота под наркозом с применением миорелаксантов.
При поддиафрагмальных абсцессах небольшая болезненность и напряжение отмечаются в верхнем квадрате живота и области реберных дуг, обычно даже поколачивание которых вызывает резкое беспокойство ребенка. При этом нередко развивается плеврит и появляется кряхтящее дыхание. На рентгеноскопии, которую всегда следует проводить в послеоперационном периоде особенно осложненных форм острых аппендицитов, при наличии поддиафрагмального абсцесса обычно определяют затемнение в области синуса, малую подвижность и высокое стояние купола диафрагмы.
Диагностированные гнойники должны быть вскрыты. Хирургические вмешательства ничем не отличаются от операций, проводимых у детей более старшего возраста. Необходимо только подчеркнуть, что выполнение этих операций следует осуществлять обязательно под общим обезболиванием и рана должна быть самым тщательным образом отграничена от остальных отделов брюшной полости марлевыми салфетками. Кроме того, подход к гнойнику и разделение спаек следует проводить на отграниченном участке в целях предупреждения инфицирования всей брюшной полости.
Кишечный свищ после аппендэктомии у взрослых и детей более старшего возраста является редким осложнением и составляет десятые доли процента (В. И. Колесов, 1959- А. И. Ленюшкин и др., 1964- Г. М. Славина и др., 1966- С. Н. Стаховская, 1971). В раннем детском возрасте это осложнение встречается значительно чаще и, по нашим наблюдениям, составило 3,3 %.
Во всех наших наблюдениях кишечные свищи сформировались при тяжелых деструктивных аппендицитах (давность заболевания более 2 сут), особенно при гангренозно-перфоративном аппендиците с периаппендикулярным абсцессом (72%), когда производилось тампонирование брюшной полости с оставлением катетера.
Методика обработки культи червеобразного отростка не играла существенной роли в образовании свищей. Открывались кишечные свищи обычно в области послеоперационной раны. В таких случаях нередко уже после удаления тампона в глубине раны можно было увидеть предлежащие петли кишки, покрытые фибрином. Длительное время отмечалось гнойное отделяемое, раневая поверхность плохо гранулировала, а затем открывался свищ. Иногда же кишечный свищ открывался через сформированный рубец, при этом локально появились припухлость, покраснение и флюктуация. Одновременно отмечалось повышение температуры и беспокойство ребенка. В последующем степень тяжести состояния ребенка определяется уровнем расположения кишечного свища на кишке: при высоких тонкокишечных свищах наблюдается быстрое истощение, при низких — состояние ребенка страдает мало.
В большинстве случаев низкие свищи закрываются самостоятельно и не требуют специального хирургического лечения. Необходимы только санация кожи в области свища и постоянный туалет раны. Очень важно добиваться ежедневного регулярного акта дефекации через прямую кишку, для этого необходимы клизмы с гипертоническим раствором, которые усиливают перистальтику толстой кишки и способствуют ее опорожнению.
Высокие тонкокишечные свищи следует закрывать хирургическим путем, причем оперативное вмешательство необходимо производить сразу же после исчезновения острых воспалительных явлений вокруг свища, не допуская истощения ребенка. Только при низких свищах с небольшим отделяемым и толстокишечных свищах не следует спешить с операцией и закрытие их производят через 3—4 мес. после возникновения.
Кишечная непроходимость в послеоперационном периоде может встретиться как механическая, так и динамическая. Если спаечная кишечная непроходимость, по литературным данным, у детей старшего возраста колеблется от 0,1 до 4% (Г. А. Баиров и др., 1965- В. П. Рой, 1966- 3. И. Шваюк, 1966), то у детей раннего возраста она встречается относительно редко — в 0,3% случаев. Наши наблюдения показали, что в ближайшем послеоперационном периоде встречается кишечная непроходимость, как правило, динамического характера.
Парез желудка приводит к нарастанию явлений интоксикации и к респираторным расстройствам из-за высокого стояния диафрагмы. Клинически это проявляется одышкой, повторной рвотой желудочным содержимым, редко с примесью желчи, наступающей на 3—4-е сутки после операции.
При рентгенологическом исследовании определяется значительное скопление газа в кишечнике, который равномерно распределяется по всем его отделам, могут отмечаться неглубокие уровни жидкости.