Особые группы - пожилые пациенты - ведение пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента st

1. Взрослые пациенты более старшего возраста Рекомендации Класс I

1. Пациенты с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST более старшего возраста должны проходить оценку для определения целесообразных острых и долгосрочных терапевтических вмешательств таким же образом, что и более молодые пациенты с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST. (Уровень доказательности: A)
2. Решения по ведению пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST более старшего возраста не должны основываться исключительно на их хронологическом возрасте, но должны быть ориентированы на пациента с учетом общего состояния здоровья, функционального и когнитивного статуса, сопутствующих заболеваний, продолжительности жизни, а также его предпочтений и целей. (Уровень доказательности: B)
3. Следует уделить внимание соответствующей дозировке (т. е., скорректированной с учетом веса и клиренса эндогенного креатинина) фармакологических препаратов, применяемых в отношении пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST более старшего возраста, поскольку они часто обладают измененной фармакокинетикой (вследствие уменьшения мышечной массы, почечной и/или печеночной дисфункции и сниженным объемом распределения) и фармакодинамикой (повышенным риском артериальной гипотензии и кровотечения). (Уровень доказательности: B)
4. Пациенты с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST более старшего возраста подвергаются повышенным ранним процедурным рискам при реваскуляризации по сравнению с более молодыми пациентами, однако, инвазивные стратегии приносят пожилым пациентам не меньшие, а, возможно, большие общие преимущества и рекомендованы в отношении таких пациентов. (Уровень доказательности: B)
5. При лечении пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST старшего возраста следует уделить внимание предпочтениям пациента и членов его семьи, вопросам качества жизни, предпочтениям относительно конца жизни и социокультурным различиям. (Уровень доказательности: C)

Взрослые старшего возраста представляют группу пациентов с более высоким исходным риском (Табл. 25) и большим количеством сопутствующих заболеваний, которые, однако, получают эквивалентную или большую пользу (напр., при инвазивной стратегии против консервативной) по сравнению с более молодыми пациентами. Несмотря на то, что в медицинской литературе не было разработано конкретного определения понятия «пациенты более старшего возраста» или «пожилые люди», во многих исследованиях данный термин использовался для обозначения людей в возрасте 75 лет и старше. По данным крупного общенационального регистра ОКС пожилые пациенты составляют значительную долю больных, поступающих в стационар с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST, причем 35% из них старше 75 лет и 11% старше 85 лет (832). Пациенты старшего возраста также имеют ряд особых и сложных проблем. Во-первых, пожилые люди, у которых развивается НС/ИМ БП ST, с большей вероятностью будут демонстрировать атипичные симптомы, включая одышку и спутанность сознания, а не боль в грудной клетке, которую типично испытывают более молодые пациенты с острой ишемией миокарда (833).
Табл. 25. Влияние возраста на исходы острого ко
юнарного синдрома: модель риска GRACE

*Все p < 0.0001.
Модель риска GRACE включает в себя систолическое артериальное давление, исходный уровень креатинина сыворотки, частоту сердечных сокращений, исходный уровень кардиоспецифических энзимов, класс по Киллипу, отклонение сегмента ST и остановку сердечной деятельности по прибытии в стационар. Модифицировано с разрешения из: Avezum A, Makdisse M, Spencer F, et al. Impact of age on management and outcome of acute coronary syndrome: observations from the Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE). Am Heart J 2005- 149:67-73 (835).
ДИ = доверительный интервал- GRACE = Глобальный регистр острых коронарных событий- ОШ = отношение шансов.
Напротив, несердечные сопутствующие заболевания, такие как хронические обструктивные заболевания легких, гастроэзофагеальный рефлюкс, скелетно-мышечные симптомы в верхней части тела, легочная эмболия и пневмония, также встречаются у них чаще и могут ассоциироваться с болью в грудной клетке в покое, имитирующей классические симптомы НС/ИМ БП ST. Следовательно, успешное распознавание истинной ишемии миокарда у пожилых людей зачастую является более сложным, чем у более молодых пациентов. Во- вторых, пациенты старшего возраста с большей вероятностью имеют изменения или патологии сердечно-сосудистой анатомии и физиологии, включая сниженную бета- симпатическую реакцию, повышенную сердечную постнагрузку вследствие пониженной эластичности артерий и артериальной гипертензии, ортостатическую гипотензию, гипертрофию сердца и желудочковую дисфункцию (особенно - диастолическую) (834). В- третьих, у пациентов старшего возраста, как правило, присутствуют значительные сопутствующие сердечные заболевания и факторы риска, такие как артериальная гипертензия, предшествующий ИМ, СН, нарушения сердечного ритма и проводимости, предшествующее КШ, заболевание периферических и церебральных сосудов, сахарный диабет, почечная недостаточность и инсульт. В-четвертых, из-за упомянутого бремени сопутствующих заболеваний пожилые пациенты в целом получают большее число лекарств и подвергаются более высокому риску взаимодействия препаратов и избыточного назначения лекарственных средств (полипрагмазии). Таким образом, среди популяции, уже подвергающейся высокому риску, старший возраст при госпитализации ассоциируется с большей выраженностью заболевания и большим риском, связанным с заболеванием и лечением (832).

1. Фармакологическое ведение

В целом, хотя пожилые пациенты, как правило, недостаточно представлены в рандомизированных контролируемых исследованиях, при рассмотрении подгрупп более старшего возраста в них выявляется относительно равное снижение относительного риска и сходное или большее снижение абсолютного риска по многим конечным точкам при использовании распространенных методов лечения НС/ИМ БП ST в сравнении с более молодыми пациентами. Несмотря на растущее число возможных относительных противопоказаний, ассоциирующихся со старшим возрастом, показатели крупных неблагоприятных событий у большинства пожилых пациентов при доказательном лечении НС/ИМ БП ST остаются низкими. Несмотря сходные преимущества, недавно проводившиеся исследования, такие как CRUSADE (832). TACTICS-TIMI 18 (182) и GRACE (835), документально подтвердили значительно меньшие масштабы использования доказательных методов лечения применительно к пожилым пациентам, включая более редкое использование агрессивной, ранней инвазивной стратегии и ключевых видов фармакотерапии, в том числе - антикоагулянтов, бета-блокаторов, клопидогрела и ингибиторов IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов.
Наряду с этим необходимо принять меры предосторожности в виде индивидуализации данных видов лечения (т. е., начиная терапию с более низких доз, чем при лечении более молодых пациентов, когда это целесообразно, и осуществляя пристальное наблюдение для выявления токсичности). Пожилые пациенты особенно уязвимы для неблагоприятных событий, вызываемых сердечно-сосудистыми препаратами, вследствие измененного метаболизма и распределения лекарственных веществ, а также усиленного воздействия препаратов. Снижение минутного сердечного выброса и почечной и печеночной перфузии уменьшает скорость выведения лекарственных средств из организма пожилых людей. Кроме того, пациенты старшего возраста обычно обладают более низкими объемами распределения лекарственных средств (вследствие сниженной массы тела). В результате, препараты должны проходить тщательный отбор и индивидуальную корректировку. Современная реальность демонстрирует, что взрослым пожилого возраста препараты часто назначаются в избыточной дозировке. В регистре, составленном на базе одного из населенных пунктов, среди прошедших лечение пациентов в возрасте 75 лет и старше 38% получили избыточную дозу НФГ, 17% - избыточную дозу НМГ и 65% - избыточную дозу антагониста IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов (832). Последующее исследование из того же регистра показало, что 15% выраженных кровотечений у пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST могли объясняться избыточной дозировкой лекарственных средств (743). Показатели смертности и продолжительности пребывания в стационаре также были выше у пациентов, получавших избыточные дозы препаратов.
При терапии пожилых пациентов препараты, проходящие первую ступень метаболизма в печени, такие как бета-блокаторы, демонстрируют повышенную биодоступность (836). Чрезмерные фармакодинамические реакции на препараты часто являлись следствием более низкого минутного сердечного выброса, объема плазмы и вазомоторного тонуса, а также притупленных барорецепторных и бета-адренергических реакций.

1. Функциональные исследования

Пожилые пациенты могут испытывать трудности при выполнении стандартизированных тестов на переносимость физической нагрузки из-за связанных с возрастом медицинских проблем, таких как общее ухудшение физического состояния, сниженная жизненная емкость легких, хроническая боль, сенсорная невропатия, остеоартрит и мышечная слабость. Более
того, более высокая распространенность ранее существующих изменений ЭКГ в покое (782), аритмий (140,837) и сердечной гипертрофии часто делают интерпретацию стандартной нагрузочной ЭКГ неокончательной или невозможной. Для таких пациентов могут использоваться альтернативные методы индуцирования доказательств острой ишемии миокарда, такие как фармакологическое нагрузочное тестирование с динамической сердечной визуализацией (см. также Раздел 3.4).

1. Чрескожное коронарное вмешательство у пациентов старшего возраста

Свидетельства, недавно полученные в результате нескольких крупных исследований ЧКВ, продемонстрировали ясное преимущество, получаемое пациентами старшего возраста. Объединенный мета-анализ нескольких недавно опубликованных исследований ЧКВ (FRISC-II, TACTICS, RITA-3, VINO и MATE) показал, что большая часть пользы от инвазивной стратегии у пожилых пациентов была получена в результате использования современных стратегий в исследованиях, опубликованных после 1999 г., и, в первую очередь, у пациентов с положительными уровнями тропонинов или других кардиоспецифичных биомаркеров (543). Эти исследования показали, что, по сравнению с пациентами более молодого возраста, пожилые пациенты приобретают важную абсолютную пользу от ранней инвазивной стратегии, но это происходит ценой повышенной частоты кровотечений. В частности, значительное преимущество наблюдалось в уменьшении комбинированной конечной точки смерти и повторного инфаркта миокарда, но в плане снижения показателей смерти отмечалась только тенденция. Недавно проведенный наблюдательный анализ популяции в одном из населенных пунктов не продемонстрировал раннего преимущества в показателях внутригоспитальной выживаемости при использовании инвазивной стратегии в подгруппе старшего возраста (75 лет и старше), что подчеркивает необходимость неукоснительной осторожности в единообразном применении результатов исследований к пожилым пациентам (837a). Таким образом, отбор пациентов старшего возраста для применения ранней инвазивной стратегии является сложным процессом с учетом риска, связанного с заболеванием и с вмешательством, но, принимая во внимание абсолютные преимущества, отмеченные в данных исследованиях, возраст не должен заранее исключать рассмотрение кандидатуры пациента.
Несмотря на эту потенциальную пользу, у пожилых пациентов также намного меньше вероятность прохождения ангиографии (ОР 0.65, p менее 0.001 через 6 недель) и коронарной реваскуляризации (ОР 0.79, p = 0.002 через 6 недель) после эпизода НС/ИМ БП ST, чем у более молодых пациентов. Это очевидное недоиспользование потенциально приносящих пользу вмешательств может отчасти объясняться озабоченностью врачей повышенным риском осложнений. Формирование должного баланса между пользой и риском агрессивных видов лечения для обеспечения оптимальнных клинических исходов остается проблемой в отношении пожилых пациентов.

1. Современные стратегии реваскуляризации у пациентов старшего возраста

Несколько исследований ЧКВ у пациентов в возрасте от 65 до 75 лет продемонстрировали, что показатели успеха при работе опытных медиков сходны с показателями у более молодых пациентов, но если возраст пациентов еще больше, то частота успеха снижается, а частота осложнений увеличивается. С другой стороны, выполненный клиникой Майо обзор ЧКВ у пациентов старше 65 лет (у 75% из которых была НС) выявил общую частоту успеха, равную 93.5%, частоту непосредственной внутригоспитальной смертности, равную 1.4%, и частоту потребности в экстренном КШ, равную всего лишь 0.7% (838). Ангиографический исход мало различался у группы пациентов в возрасте от 65 до 69 лет и группы старше 75 лет, а частота событий через 1 год (смерть, ИМ, КШ, повторное ЧКВ или выраженная стенокардия) составляла 45.1% у всех пациентов старше 65 лет (838). Предикторы исходов (т. е., степень и
тяжесть КБС и сопутствующих заболеваний) после ЧКВ у пожилых пациентов были теми же, что и у более молодых пациентов (839). Сходным образом, обзор коронарного стентирования у пожилых людей содержал данные о том, что у престарелых пациентов частота успеха вмешательства была высокой (от 95% до 98%), а частота перипроцедурных осложнений - низкой (ИМ от 1.2% до 2.8%, экстренное КШ от 0.9% до 1.8%, повторное ЧКВ от 0% до 0.6%), с незначительной разницей между больными старше 75 лет и моложе 65 лет (840). Анализы подгрупп как в TIMI IIIB (129), так и во FRISC-II (245) показали большее преимущество инвазивной стратегии у пациентов старше 65 лет. Это преимущество подтвердили более современные исследования, в том числе - TACTICS-TIMI 18 (841). У пациентов старше 75 лет ранняя инвазивная стратегия через 6 месяцев давала абсолютное снижение показателей смерти или ИМ, равное 10.8 процентных пунктов (до 10.8% с 21.6%- p = 0.016), и относительное снижение, равное 56%- однако, эти преимущества сопровождались повышенным риском крупных кровотечений (16.6% против 6.5%- p = 0.009).
Обзор 15679 процедур КШ, выполненных у пациентов старше 70 лет, подготовленный больницей Торонто (Toronto Hospital) (842), содержал обнадеживающие результаты. Частота операционной летальности уменьшилась с 7.2% в период с 1982 по 1986 гг. до 4.4% в период с 1987 по 1991 гг. (и с 17.2% до 9.1% среди пациентов высокого риска), но мало изменилась в дальнейшем с 1992 по 1996 гг. Предикторы операционной смерти (дисфункция ЛЖ, предшествующее КШ, заболевания периферических сосудов и диабет) были теми же, что у более молодых пациентов.
Показатели операционных осложнений и смертности при КШ повышаются с увеличением возраста пациентов, но исходы являются более благоприятными, чем при использовании медикаментозной терапии, а качество жизни улучшается (843-847). Недавно проведенный ретроспективный обзор 662033 пациентов, подвергшихся кардиохирургическим вмешательствам, выполненный с использованием Общенациональной сердечной базы данных Общества торакальных хирургов (STS National Cardiac Database) (848), показал операционную смертность при КШ, равную 2.8% для пациентов в возрасте от 50 до 79 лет, 7.1% для пациентов от 80 до 89 лет и 11.8% для пациентов в возрасте 90 лет и старше. Это исследование включало более 1000 пациентов старше 90 лет и 5 столетних пациентов и документально подтвердило тот факт, что 57% девяностолетних пациентов без определенных факторов риска (почечная недостаточность, ВАБК, экстренное хирургическое вмешательство или заболевание периферических и церебральных сосудов) составляли группу относительно низкого риска с операционной смертностью, равной всего лишь 7.2%, что совпадает с общим риском восьмидесятилетних больных. Таким образом, при должном отборе операция коронарного шунтирования может быть целесообразной стратегией реваскуляризации даже в подгруппах пациентов самого пожилого возраста.

1. Выводы

У пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST старшего возраста наблюдается тенденция к атипичным проявлениям заболевания, выраженным сопутствующим заболеваниям, нагрузочным ЭКГ- тестам, более трудным для интерпретации, и иным физиологическим реакциям на фармакологические препараты по сравнению с более молодыми пациентами. Несмотря на то, что они подвергаются наибольшему риску, включенные в рекомендации виды лечения используются менее часто. Даже при том, что исходы среди таких пациентов после вмешательств и хирургических операций не настолько благоприятны, как у более молодых пациентов, коронарная реваскуляризация должна быть рекомендована, когда во внимание принимается та же группа прогностических факторов риска, которая играет роль для пациентов более молодой возрастной группы. Подход к этим пациентам также должен учитывать их общий медицинский и когнитивный статус, риск кровотечения и другие риски вмешательств, предполагаемую продолжительности жизни, а также предпочтения пациента и членов его семьи.