Особые группы - диабетики - ведение пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента st

1. Сахарный диабет Рекомендации Класс I

1. Медикаментозное лечение в острой фазе НС/ИМ БП ST и решения о том, выполнять ли нагрузочное тестирование, ангиографию и реваскуляризацию должны быть одинаковыми применительно к пациентам с сахарным диабетом и без сахарного диабета. (Уровень доказательности: A)
2. При лечении всех пациентов с сахарным диабетом и НС/ИМ БП ST следует уделять внимание их агрессивному гликемическому ведению в соответствии с текущими стандартами по уходу за больными диабетом, одобренными Американской ассоциацией диабета и Американской коллегией эндокринологов. Цели терапии должны включать достижение уровня глюкозы до приема пищи менее 110 мг/дл, а также максимального суточного показателя менее 180 мг/дл. Целью терапии после выписки из стационара должно быть значение HbA1C менее 7%, на что должны быть направлены усилия врачей общей практики и кардиологов во время каждого визита пациента. (Уровень доказательности: B)
3. Внутривенное введение блокатора IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов пациентам с сахарным диабетом следует выполнять в соответствии с рекомендациями для всех пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST (Раздел 3.2). (Уровень доказательности: A) Пациенты с сахарным диабетом от блокатора IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов могут получить более выраженную пользу. (Уровень доказательности: B)

Класс IIa

1. Применительно к пациентам с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST и многососудистым поражением, КШ с использованием внутренних маммарных артерий может быть предпочтительнее ЧКВ, если пациенты получают лечение по поводу сахарного диабета. (Уровень доказательности: B)
2. Чрескожное коронарное вмешательство целесообразно в отношении пациентов с НС/ ИМ БП ST и сахарным диабетом, у которых присутствует однососудистое поражение и индуцируемая ишемия. (Уровень доказательности: B)
3. Применительно к пациентам с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST и сахарным диабетом целесообразно использовать агрессивную терапию инсулином для достижения уровня глюкозы менее 150 мг/дл во время первых 3 дней пребывания в стационаре (отделение интенсивной терапии) и показателей от 80 до 110 мг/дл впоследствии при наличии возможности. (Уровень доказательности: B)

С дальнейшим разъяснением стратегий реваскуляризации можно ознакомиться в Разделе 4.

1. Профиль и первоначальное ведение пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST с наличием диабета и гипергликемии

Коронарная болезнь сердца является причиной 75% всех смертей пациентов с сахарным диабетом (50,51)- диабетом страдают приблизительно 20- 25% всех пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST (610,734,775-778). У пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST и диабетом КБС является более выраженной (776,779,780), а диабет выступает важным независимым предиктором неблагоприятных событий (смерти, ИМ или повторной госпитализации по поводу НС в течение 1 года- ОР 4.9) (781-784). Кроме того, многие пациенты с диабетом, поступающие в стационар с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST, уже подверглись ранее операции КШ (785).
У пациентов с диабетом есть тенденция к наличию более обширных некоронарных сопутствующих заболеваний сосудов, артериальной гипертензии, гипертрофии ЛЖ, кардиомиопатии и СН. Также, автономная дисфункция, наступающая приблизительно у одной трети пациентов с диабетом, влияет на частоту сердечных сокращений и кровяное давление, повышает порог восприимчивости к стенокардии и может сопровождаться дисфункцией ЛЖ (786-788). Коронарная ангиография выявляет у пациентов с диабетом и НС более значительную процентную долю изъязвленных атеросклеротических бляшек (94% против 60%, p = 0.01) и интракоронарных тромбов (94% против 55%, p = 0.004), чем у пациентов без диабета (789). Эти данные указывают на больший риск нестабильности бляшки.
Согласно стандартам медицинского ухода Американской ассоциации диабета (790), существует взаимосвязь между контролем уровней глюкозы в крови и снижением смертности в условиях ИМ. Американская коллегия эндокринологов также подчеркивает важность тщательного контроля целевых уровней глюкозы в крови в диапазоне до/от 110 мг/ дл до приема пищи до максимального уровня 180 мг/дл. В одном исследовании (791) анализировались показатели содержания глюкозы в крови при поступлении в стационар у последовательных пациентов с ИМ. Анализ показал независимую связь между уровнем глюкозы в крови при поступлении и смертностью. Частота смерти до года была значительно ниже у исследуемых с уровнем глюкозы в плазме при поступлении менее 101 мг/дл (5.6 ммоль/л), чем у больных с уровнем глюкозы в плазме, равным 200 мг/дл (11 ммоль/л). В первом исследовании DIGAMI (Diabetes and Insulin-Glucose Infusion in Acute Myocardial Infarction - Диабет и инфузия глюкозо-инсулиновой смеси при остром инфаркте миокарда) (792,793) изучалась инфузия глюкозо-инсулиновой смеси с последующим подкожным введением инсулина у пациентов-диабетиков с ИМ. Средний уровень глюкозы в крови в когорте интенсивной инсулиновой интервенции составлял 172.8 мг/дл (9.5 ммоль/л) по сравнению с 211 мг/дл (11.6 ммоль/л) в «традиционной» группе. В целом, интенсивный подход на 25% снизил долгосрочную относительную смертность (через 3.4 года последующего наблюдения) в группе, получившей лечение инсулином. Широкий диапазон уровней глюкозы в крови в каждой когорте ограничивает возможность определения конкретных целевых порогов содержания глюкозы в крови.
Во втором исследовании DIGAMI (794) сравнивались три стратегии лечения в рандомизированном исследовании 1253 пациентов с сахарным диабетом 2-го типа и подозрением на ИМ: инфузия глюкозо-инсулиновой смеси в острой фазе с последующим долгосрочным контролем глюкозы посредством инсулина, инфузия глюкозо-инсулиновой смеси с последующим стандартным контролем глюкозы и общепринятое ведение нарушений углеводного обмена в соответствии с местной практикой. Через 24 ч уровень глюкозы в крови больше снизился у больных, получавших инфузию глюкозо-инсулиновой смеси, но долгосрочный контроль глюкозы, осуществлявшийся с помощью HbA1C, не показал различий между группами, а показатели глюкозы натощак в первой группе (8.0 ммоль/л) не достигли целевого диапазона (от 5 до 7 ммоль/л). Последующее наблюдение средней продолжительностью 2.1 года не выявило значительных различий в показателях первичной конечной точки смерти от всех причин между группами 1 и 2 (23.4% по сравнению с 22.6%). Заболеваемость в трех группах также не различалась. Несмотря на то, что использовавшийся в DIGAMI-2 режим быстро начатой долгосрочной терапии инсулином при подозрении на острый ИМ не показал нарастающего снижения заболеваемости и смертности, эпидемиологические анализы по-прежнему подтверждают наличие сильной, независимой взаимосвязи между уровнями глюкозы и долгосрочной смертностью среди пациентов с ишемической болезнью сердца (794).
Осуществление контроля глюкозы на заданном уровне в условиях операций на сердце ассоциируется со снижением смертности и риска глубокой стернальной раневой инфекции у пациентов с диабетом, подвергающимся кардиохирургическому вмешательству (795,796). Это поддерживает концепцию о том, что периоперационная гипергликемия является независимым предиктором инфекции у пациентов с сахарным диабетом, причем наиболее низкая смертность отмечается среди пациентов с содержанием глюкозы в крови, менее или равным 150 мг/дл (8.3 ммоль/л) (797).
Смешанная группа пациентов с диабетом и без диабета, принятая в отделение интенсивной терапии (ОИТ) хирургического блока, была рандомизирована к получению интенсивной инсулинотерапии (целевой уровень глюкозы в крови от 80 до 110 мг/дл [от 4.4 до 6.1 ммоль/ л]). Достижение среднего уровня глюкозы в крови, равного 103 мг/дл (5.7 ммоль/л) снизило смертность во время пребывания в ОИТ и уменьшило общую внутригоспитальную смертность (798). Последующий анализ показал, что на каждые 20 мг/дл (1.1 ммоль/л) повышения глюкозы над уровнем 100 мг/дл (5.5 ммоль/л) риск смерти во время пребывания в ОИТ возрастал. Выживаемость во время пребывания в стационаре и ОИТ линейно ассоциировалась с уровнями глюкозы в ОИТ, причем наивысшая частота выживаемости была у пациентов, достигших среднего уровня глюкозы в крови, ниже или равного 110 мг/дл (6.1 ммоль/л).
Хотя бета-блокаторы могут маскировать симптомы гипогликемии или приводить к ней, притупляя гипергликемическую реакцию, они, тем не менее, должны с необходимой осторожностью использоваться при лечении пациентов с сахарным диабетом и НС/ИМ БП ST. Диуретики, вызывающие гипокалиемию, могут ингибировать секрецию инсулина и, тем самым, усугубить непереносимость глюкозы.
Повышенный уровень глюкозы в крови у тяжелобольных пациентов даже в отсутствие клинического сахарного диабета недавно обратил на себя внимание как важный фактор риска летального исхода (799). В ходе рандомизированного исследования, проводившегося в условиях хирургического ОИТ (800), было обнаружено, что строгий гликемический контроль посредством инсулина снижал как заболеваемость, так и внутригоспитальную смертность (800). Позднее роль интенсивной инсулинотерапии в условиях терапевтических ОИТ изучалась (801) среди 1200 пациентов терапевтических ОИТ (некоторые из которых имели ССЗ), рандомизированных к получению традиционной терапии (инсулин вводился при уровне глюкозы выше 215 мг/дл с постепенным уменьшением инфузии при падении уровня глюкозы ниже 180 мг/дл) или интенсивной инсулинотерапии (с целевым показателем глюкозы от 80 до 110 мг/дл). В целом, интенсивная терапия инсулином не вызвала значительного снижения внутригоспитальной смертности, первичной конечной точки (37.3% в группе интенсивной терапии, 40% в группе традиционной терапии, p = 0.33), но частота вторичных исходов в виде приобретенного повреждения почек, времени использования аппарата искусственной вентиляции легких и пребывания в ОИТ и в стационаре до выписки была уменьшена. Гипогликемия была более распространена, но часто рассматривалась как единичный, бессимптомный эпизод. Однако, когда анализ был ограничен избранной популяцией из 767 пациентов, чье пребывание в ОИТ составило по крайней мере 3 дня, частота внутригоспитальной смертности снизилась с 52.5% до 43% (p = 0.009), а частота смертности в ОИТ - с 38.1% до 31.3% (р = 0.005). Кроме того, были снижены показатели вторичных исходов в виде времени использования аппарата искусственной вентиляции легких, дней, проведенных до выписки в ОИТ и в стационаре, приобретенного повреждения почек, гипербилирубинемии и уровней СРБ. В ожидании результатов дополнительных рандомизированных клинических исследований (802) разумным подходом является применение менее агрессивной стратегии контроля уровня глюкозы в течение первых 3 дней в ОИТ (напр., целевой показатель менее 150 мг/дл) у тяжелобольных пациентов (напр., подключенных к аппаратам искусственной вентиляции легких или получающих парентеральное питание) (803). После этого, а также применительно к пациентам в менее тяжелом состоянии, можно использовать более интенсивный режим инсулинотерапии с целью достижения нормогликемии (от 80 до 110 мг/дл).

1. Коронарная реваскуляризация

Приблизительно 20% всех пациентов, подвергающихся КШ (804) и ЧКВ (746,747,750,751,779,780), страдают сахарным диабетом. Данные по исходам реваскуляризации сложные. В исследовании КШ CASS (Coronary Artery Surgery Study - Исследование хирургического вмешательства на коронарных артериях) у пациентов с диабетом частота смертности была на 57% выше, чем у пациентов без диабета. Поразительное преимущество КШ над ЧКВ было обнаружено у пациентов получавших лечение по поводу диабета в исследовании BARI (776), рандомизированном исследовании ЧКВ против КШ среди 1829 стабильных пациентов с многососудистым поражением, 19% из которых составляли больные с диабетом (см. Раздел 4). Как и в других исследованиях, у пациентов с сахарным диабетом были повышенные показатели сопутствующих заболеваний. Через пять лет после рандомизации у пациентов, которым требовалось лечение по поводу диабета, отмечалась более низкая частота выживаемости, чем у пациентов без диабета (73.1% против 91.3%, р<0.0001), тогда как частота выживаемости у пациентов без диабета и с диабетом, которым не требовалась гипогликемическая терапия, была сходной (93.3% против 91.1%, р = НД). Исходы после коронарного шунтирования у леченых пациентов с диабетом были намного лучше, чем после ЧКВ (выживаемость 80.6% против 65.5%, р = 0.0003). Интересным результатом стало то, что частота смертности в течение 5.4 лет исследования у пациентов с диабетом, имевших только венозные шунты (18.2%), была сходной с таковой у пациентов, подвергшихся ЧКВ (20.6%)- тогда как частота смертности у пациентов, имевших шунт из внутренней маммарной артерии, была намного ниже (2.9%). Результаты исследования EAST (Emory Ang^lasty versus Surgery Trial - Исследование Университета Эмори - ангиопластика против хирургического вмешательства) через 8 лет показали ту же тенденцию, но были менее убедительными (805). Повышенная частота смертности, отмеченная в рандомизированных исследованиях среди пациентов с диабетом, получивших лечение посредством ЧТКА, была подтверждена в регистровом исследовании Университета Эмори (613). При отсутствии корректировки в долгосрочных показателях летальности не наблюдалось значительной разницы. У пациентов, подвергшихся коронарному шунтированию, заболевание было более выраженным, и, с поправкой на исходные различия, частота выживаемости была лучше у требующих инсулинотерапии пациентов с многососудистым поражением, которые прошли реваскуляризацию посредством КШ, а не ЧКВ. Возможно, правильным принятием клинических решений является то, что пациенты с более выраженным заболеванием в нерандомизированном регистре селективно направлялись чаще на КШ, чем на ЧКВ. Последующее 9-летнее последующее наблюдение регистра НИСЛК показало такую же тревожную закономерность, касающуюся пациентов с диабетом, подвергающихся ЧКВ (779). Непосредственный ангиографический успех и полнота реваскуляризации были одинаковыми, но, по сравнению с пациентами без диабета, пациенты с диабетом (у которых также присутствовали более выраженная КБС и сопутствующие заболевания) демонстрировали повышенную частоту госпитальной смертности (3.2% против 0.5%),
нефатального инфаркта миокарда (7.0% против 4.1%), смерти и ИМ (10.0% против 4.5%) и комбинированной конечной точки смерти, ИМ и КШ (11% против 6.7%- p менее 0.01 для всего). Через 9 лет показатели смертности (35.9% против 17.9%), ИМ (29% против 18.5%), повторного коронарного вмешательства (43.0% против 36.5%) и КШ (37.6% против 27.4%) были выше у пациентов с диабетом, чем у пациентов без диабета (779).
Однако, как обсуждалось в Разделе 4, другие данные указывают на меньший дифференциальный эффект ЧКВ применительно к пациентам с диабетом. К примеру, данные Регистра BARI отличались от данных Исследования BARI. В регистре не было значительной разницы в сердечной выживаемости пациентов с диабетом, подвергшихся ЧКВ (92.5%) и КШ (94%- p = НД) (615,806). В регистре Университета Дюка пациенты с диабетом и чрескожное коронарное вмешательство или коронарное шунтирование были сопоставимы с популяцией BARI (807). Исход у пациентов с диабетом был хуже, чем у больных без диабета, как при КШ, так и при ЧКВ, но вид лечения не давал дифференциального эффекта. 5-летняя частота выживаемости для ЧКВ и КШ с поправкой на исходные характеристики составляла 86% и 89% среди пациентов с диабетом и 92% и 93% среди пациентов без диабета, соответственно (807).
Стенты могут улучшить исход у пациентов с диабетом, подвергающихся ЧКВ. В исследовании с историческими методами контроля исход у пациентов с диабетом после коронарного стентирования был лучше исхода после ЧТКА, а частота рестеноза после стентирования была снижена (63% против 36%, диабет против отсутствия диабета с баллонной ЧТКА через 6 месяцев, p = 0.0002, по сравнению с 25% и 27% при стентировании, p = НЗ) (805). С другой стороны, у пациентов с диабетом, подвергшихся атерэктомии, отмечалась значительная частота рестеноза (60% за 6 месяцев) (808). Современное подобное BARI сравнение долгосрочной выживаемости после ЧКВ (64% с, как минимум, 1 стентом) против КШ, где использовались данные, полученные из регистра Северной Новой Англии (Northern New England), выявило значительно лучшую скорректированную с учетом риска долгосрочную выживаемость у перенесших коронарное шунтирование пациентов с 3-сосудистым поражением (СР = 0.60, p менее 0.01) (809). Сходные преимущества КШ над ЧКВ были продемонстрированы в отношении пациентов с диабетом.
Три исследования показали, что абциксимаб значительно улучшал исход ЧКВ у пациентов с диабетом. В исследовании EPILOG абциксимаб привел к более выраженному снижению показателей смерти/ИМ в течение 6 месяцев после ЧКВ у пациентов с диабетом (СР 0.36, 95% ДИ от 0.21 до 0.61), чем у пациентов без диабета (СР 0.60, 95% ДИ от 0.44 до 0.83) (810). Сходные результаты были получены в отношении тирофибана в исследовании PRISM- PLUS (133,811). Исследование EPISTENT было рандомизированным исследованием, сравнивавшим стент плюс плацебо со стентом плюс абциксимаб и баллоном плюс абциксимаб среди 2399 пациентов, у 20.5% из которых был диабет, а у 20.3% - НС (512). 30­дневная частота событий (смерть, ИМ и экстренная реваскуляризация) среди пациентов с диабетом снизилась с 12.1% (стент плюс плацебо) до 5.6% (стент плюс абциксимаб- p =0.04). Через 6 месяцев исследуемый препарат снизил показатели реваскуляризации целевых артерий у пациентов с диабетом (16.6% против 8.1%, p = 0.02). Частота смерти или ИМ была снижена у пациентов с диабетом до той же степени, что и у пациентов без диабета (812). Эти преимущества сохранились по прошествии 1 года (813). Таким образом, согласно 6­месячным данным, первичная терапия блокаторами IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов, а также стентирование значительно повышали безопасность ЧКВ у пациентов с диабетом. В сравнительном исследовании абциксимаба и тирофибана (TARGET) оба препарата ассоциировались с сопоставимой частотой событий, включая сходные показатели 6­месячной реваскуляризации целевого сосуда и 1-годичной смертности (814).

1. Выводы

Диабет встречается приблизительно у пятой части пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST и является независимым предиктором неблагоприятных исходов. Он ассоциируется с более
выраженной коронарной болезнью сердца, нестабильными поражениями, частыми сопутствующими заболеваниями и менее благоприятными долгосрочными исходами при коронарной реваскуляризации, особенно при ЧТКА. Неясно, являются ли эти различия следствием более частого рестеноза и/или выраженной прогрессии лежащего в основе заболевания (779). Представляется, что использование стентов, особенно в сочетании с абциксимабом, обеспечивает более благоприятные результаты у пациентов с диабетом, хотя требуется больше данных, в том числе по СВЛ. Операция шунтирования коронарных артерий, особенно с использованием одной или обеих внутренних маммарных артерий, у пациентов с диабетом и многососудистым поражением ведет к более полной реваскуляризации и сниженной потребности в повторной интервенции по сравнению с ЧКВ, даже в случае использования стандартных металлических стентов. Принимая во внимание диффузный характер поражения коронарных артерий у лиц с диабетом, относительные преимущества КШ над ЧКВ вполне могут и далее сохраняться для таких пациентов, даже в эпоху СВЛ.