Гемолитические анемии - болезни крови у детей
Основной механизм, лежащий в основе гемолитических анемий, заключается в сокращении продолжительности жизни эритроцитов. В норме в кровеносном русле она составляет 100—120 дней- около 1% эритроцитов (стареющие формы) ежедневно удаляются из периферической крови и замещаются равным числом новых клеток, поступающих из костного мозга.
В ответ на сокращение продолжительности жизни эритроцитов в периферической крови активность костного мозга увеличивается.
Число ретикулоцитов в периферической крови превышает 2%. Продолжающийся ретикулоцитоз в сочетании со стабильным уровнем гемоглобина позволяет предположить гемолитические нарушения. Гиперплазируются эритропоэтические элементы костного мозга на фоне снижения или обратного соотношения лейкоцитов и эритроцитов в норме составляющего 2:1 — 4:1. При хронических гемолитических процессах у детей гипертрофия костного мозга может распространяться на медуллярные пространства и обусловить выраженные изменения на рентгенограмме, особенно костей черепа, кистей рук и фаланг пальцев.
Во многих случаях при гемолитическом состоянии повышается уровень свободного (непрямого) билирубина, но при ненарушенной функции печени желтуха развивается редко. Процесс ускоренного разрушения эритроцитов способствует усиленной экскреции пигментов гема в желчь, поддающейся количественной оценке при измерении уровня уробилиногена в фекалиях. Уже на 4-м году жизни у ребенка могут формироваться пигментные камни в желчевыводящих путях, состоящие из билирубината кальция. Во всех случаях пигментного холелитиаза у детей необходимо исключить возможность хронического гемолитического процесса. С другой стороны, лишь у 15% детей при образовании камней в желчевыводящих путях он представляет собой результат гемолитической анемии. Уровень гемоглобина в плазме при ней повышается, свободный гемоглобин вступает в необратимую связь со специфическими белками, называемыми гаптоглобинами. Крупные комплексы гаптоглобин — гемоглобин удаляются из кровеносного русла за счет активности ретикулоэндотелиальной системы. В норме уровень гаптоглобина в сыворотке составляет 200—2000 мг/л. При выраженном гемолитическом состоянии расход гаптоглобина превышает способность печени синтезировать его, в связи с чем уровень его в сыворотке снижается или он вообще отсутствует. Уровень гемопексина, другого белка плазмы, способного связывать гемоглобин, также снижается. Процесс катаболизма гемоглобина сопровождается образованием окиси углерода, в связи с чем количественное определение его в крови или выдыхаемом воздухе может служить динамическим показателем гемолитического процесса. Этот метод исследования, однако, трудоемкий и редко используется в клинике. Помимо получения этих косвенных доказательств гемолиза, можно непосредственно определить продолжительность жизни эритроцитов с помощью радиоизотопных методов. В качестве радиоактивных меток чаще всего используют хромат натрия и диизофторфосфат (DF32P). После введения меченных 51Сг эритроцитов исходный уровень радиоактивности в крови в норме снижается на 50% через 25—35 дней (t1 для 51Сг, или период полураспада хрома). Вероятно, о сокращений продолжительности жизни эритроцитов может свидетельствовать период полураспада менее 20 дней. DF32P — более дорогостоящий препарат, кроме того, подсчитать активность, связанную с его применением, трудно, однако он позволяет непосредственно измерить продолжительность жизни эритроцитов. В практической деятельности редко появляется необходимость применять эти методы исследования.
При раздражении (стимуляции) интактного костного мозга его продуктивная активность увеличивается в 6—8 раз. С теоретической точки зрения при этом продолжительность жизни эритроцитов может быть сокращена до 15—20 дней без развития анемии, однако та или иная ее степень обычно сопровождает хронический гемолитический процесс. У больных при гемолитической анемии, независимо от ее типа, могут периодически наступать приступы недостаточности функции костного мозга. Эти апластические кризы характеризуются ретикулоцитопенией и заметным уменьшением числа предшественников эритроцитов. Иногда встречаются гигантских размеров аномальные предшественники эритроидного ряда (гигантобласты). Анемия может быстро перейти в тяжелую, угрожающую жизни, форму, поскольку невозможна даже частичная компенсация процесса из-за сокращения продолжительности жизни эритроцитов. Эпизоды острой недостаточности костного мозга преходящи и продолжаются в течение 10—14 дней. Апластические кризы, возможно, объясняются парвовирусной инфекцией и могут в течение нескольких дней наблюдаться у нескольких членов одной семьи, страдающих основным патологическим процессом. Кризы представляют собой потенциально опасные, угрожающие жизни осложнения при любом хроническом гемолитическом процессе.
В целом гемолитические анемии могут быть подразделены на две большие группы: 1) обусловленные преждевременным разрушением эритроцитов в связи с внутренними их аномалиями и 2) связанные с воздействием внеэритроцитарных повреждающих факторов. При внутренних дефектах эритроцитов продолжительность их жизни сокращается в организме не только больного, но и реципиента после переливания ему крови больного донора. В отличие от этого продолжительность жизни эритроцитов больного гемолитической анемией, обусловленной внешними факторами, остается в пределах нормы в организме здоровых реципиентов.
