Особенности строения слезоотводящих путей - болезни слезных органов
1.2. Особенности строения слезоотводящих путей и их роль в развитии дакриостенозов
В обычных физиологических условиях слеза, поступающая в конъюнктивальную полость из слезных желез, равномерно распределяется по поверхности глазного яблока мигательными движениями век, а затем собирается у внутреннего угла глаза в углублении конъюнктивальной полости, называемом слезным озером (lacus lacrimalis). Вытеканию слезы наружу препятствует гидрофобная жировая смазка краев век секретом мейбомиевых желез, отверстия которых открываются вдоль всей серой линии пространства. При этом между задними краями век и глазным яблоком образуется узкая блестящая полоска слезы (рис. 4), называемая слезным ручьем (rivus lacrimalis). В нормальных условиях он едва заметен, но при избытке слезы, возникающем вследствие нарушения ее оттока или гиперсекреции блестящая полоска вдоль век становится шире и хорошо видна при внешнем осмотре больного.
Слезные точки (puncta lacrimalis) являются началом слезоотводящих путей. Они расположены во внутренней части краев век, образующей подковообразную выемку
Рис. 4. Эпибульбарный слой слезной жидкости: а - верхний слезный ручей- 6 - нижний слезный ручей- 1 - верхнее веко- 2 - верхняя слезная точка- 3 - нижняя слезная точка- 4 - выводные отверстия мейбомиевых желез- 5 - нижнее веко. Стрелки показывают направление движения слезы
Имеются две слезные точки: верхняя и нижняя. Они помещаются на вершинах небольших возвышений, так называемых слезных сосочках (papillae lacrimalis), и плотно примыкают к глазному яблоку в области полулунной складки конъюнктивы и слезного озера. Слезные сосочки у лиц молодого возраста сглажены, в то время как у пожилых из-за атрофии подкожной ткани они сильно выступают, полностью отвечая своему названию.
В норме размеры слезных точек варьируют от 0,2 до 0,5 мм, составляя в среднем 0,35 мм. При величине слезной точки менее 0,2 мм может наступить функциональная недостаточность слезоотведения. Поэтому вопрос о размерах слезных точек имеет практическое значение при оценке показаний к их хирургическому расширению для устранения стойкого слезотечения.
Слезные точки при обычном положении век не видны, так как обращены кзади, к глазному яблоку, плотно контактируя с капиллярным слоем слезной жидкости, омывающим его поверхность. Если же точки хорошо видны без пальцевого оттягивания нормальных век, то это должно свидетельствовать об их неправильном топографическом положении, при котором отсутствует необходимый физиологический контакт со слезой конъюнктивальной полости.
По форме наружного отверстия выделяют 5 типов слезных точек: круглая, удлиненно-овальная (больший диаметр расположен по длине века), поперечно-овальная (больший диаметр расположен перпендикулярно краю века), косо-овальная и почкообразная). Слезные точки представляют собой кратерообразную воронку, имеющую два отверстия: наружное широкое, открывающееся в слезное озеро, и внутреннее узкое, переходящее в слезный каналец. Небольшой, рельефно очерченный валик в месте сужения выполняет роль сфинктера, препятствующего обратному току слезы. По форме углубления и характеру перехода в трубчатую часть канальца различают коническую (кратерообразную), цилиндрическую и обратноконусную или ампуловидную слезные точки (рис. 5).
Что касается положения слезных точек, то Фазакас (Fasakas, 1929), изучавший их топографию относительно слезного озера, считал нормальным, если нижняя точка соответствовала наружной слезной борозде между глазным яблоком и полулунной складкой конъюнктивы, а верхняя находилась против внутренней борозды между полулунной складкой и слезным мясцом. При исследовании значительных контингентов здоровых лиц, никогда не жаловавшихся на слезотечение, мы не нашли здесь строгой закономерности. В действительности отмечается разнообразная вариабельность формы и размеров как слезного мясца и полулунных складок, так и расположения слезных точек относительно слезных бороздок. По нашим наблюдениям и задняя, и нижняя слезные точки в большинстве случаев соответствуют положению наружной бороздки, т.е. границе полулунной складки с конъюнктивой склеры.
Рис. 5. Строение слезных точек. А - вариант внешней формы: 1 - круглая- 2 - удлиненно-овальная- 5 - поперечно-овальная- 4 - косоовальная- 5 - почкообразная- Б - форма слезных точек в разрезе 1 - цилиндрическая- 2 - воронкообразная- 3 - ампуловидная
Слезные точки и слезные канальцы составляют горизонтальный или верхний отдел слезоотводящего тракта.
Рис. б. Рельеф слизистой слезных канальцев
По ходу канальцев, преимущественно на задней и нижней стенке, нередко встречаются поперечные складки и ямки слизистой. Т.А. Яловая- Невинская (1960) установила, что у женщин их значительно больше, чем у мужчин (рис. 6). Слизистая оболочка образована многослойным плоским эпителием. Подслизистый слой канальцев содержит в большом количестве поперечно-полосатые мышечные волокна из пальпебральной части орбикулярной мышцы и эластические соединительнотканные волокна. В вертикальной части канальцев и в области слезных точек мышечные волокна имеют преимущественно циркулярное расположение и выполняют роль сфинктера. В горизонтальной же части канальцев преобладает продольное направление мышечных волокон, которым приписывается активная роль в механизме слезоотведения (Канбай Г.Г., 1955, Rohen, 1958). Плотное сплетение эластических волокон обусловливает зияние слезных точек и канальцев. Просвет канальцев, равный в среднем 0,6 мм, благодаря эластичности стенок может растягиваться и пропускать зонд толщиной 1,5 мм.
Изгибы слезных канальцев и часто встречающиеся складки слизистой являются благоприятным местом для развития здесь стенозов. Они могут представлять препятствие при зондировании и быть местом образования надрывов слизистой и начала ложных ходов. Общая длина канальцев варьирует от 6,5 до 8,5 мм на верхнем и от 7,0 до 12,0 мм на нижнем веках. Слезные канальцы впадают в слезный мешок, как правило, общим устьем, но могут впадать и раздельно. Длина общей части канальцев колеблется от 0,5 до 3,0 мм. Обычно здесь имеется расширение просвета, так называемый Майеров синус (sinus Majeri), однако, несколько ниже, при самом впадении в мешок, общее устье имеет постоянное сужение. Последнее обусловлено тем, что слезные канальцы впадают в мешок не под прямым, а под острым углом, вследствие чего здесь образуются выраженные складки слизистой, имеющие вид клапанов. Складка, расположенная над верхним канальцем, называется верхним клапаном Розенмюллера (рис. 7)- складка под нижним канальцем называется складкой Хушке-Беро (в некоторых руководствах ее иногда называют складкой Арнольди). Как показали наши исследования, складки слизистой в устье слезных канальцев могут быть выражены и с других сторон.
Рис. 7. Клапанные складки слизистой у места впадения канальцев в слезный мешок: а - верхняя складка (клапан Розенмюллера)- б - нижняя складка (клапан Хушке-Беро-Арнольди)- в - передняя складка
Слезный мешок, как личинка в коконе, со всех сторон окутан соединительно-тканными оболочками. Только спереди, под медиальной связкой век, это покрытие слабее. Именно в этом слабом месте начинается выпячивание мешка при дакриоцистите, именно здесь прорывается наружу гной при флегмонозном воспалении.
Слезный мешок располагается спереди от тарзоорбитальной фасции и фактически находится экстраорбитально. Поэтому гнойные процессы при наличии столь прочной фасциальной диафрагмы не так легко распространяются из мешка в орбиту.
Кроме фасций, к слезному мешку спереди и сзади тесно прилежат мышечные волокна, происходящие из пальпебральных частей орбикулярной мышцы. Передние мышечные волокна прикрепляются к переднему слезному гребешку. Другая порция мышечных волокон начинается у заднего колена медиальной связки, огибает слезный мешок снаружи и, перейдя на его заднюю поверхность, прикрепляется к заднему слезному гребешку. Эта, так называемая слезная часть круговой мышцы глаза, именуется также мышцей Горнера (Horner), по фамилии американского анатома, впервые ее описавшего. В связи с непосредственной близостью этой мышцы к мешку, в механизме слезоотведения ей приписывается важная роль.
Видео: Носовая и ротовая полости | 3D Анатомия человека | Внутренние органы
Рис. 9. Клапанные складки слезного мешка и слезно-носового протока: 1 - синус Майера- 2 - клапан Розенмюллера- 3- клапан Хушке-Беро-Арнольди- 4 - клапан Краузе-Беро- 5 - спиральная складка Гиртля- 6 - складка Тайлефера- 7 - клапан Гаснера-Бианчи- 8 - синус Арльта. Заштрихованы наиболее типичные места дакриостенозов
Размеры слезного мешка составляют в среднем 10-12 мм в длину: диаметр просвета во фронтальном направлении равен 3-4 мм, в сагиттальном 5-6 мм. Имеющиеся в литературе данные о том, что в нормальных условиях слезный мешок находится в спавшемся состоянии, не соответствуют действительности. Это опровергается нашими многочисленными клиническими наблюдениями во время операций на интактном слезном мешке, например, при лакодакриоцистостомии. При выделении слезного мешка как со стороны кожи, так и со стороны конъюнктивы медиального угла глаза во всех случаях при вскрытии его стенки полость мешка была зияющей.
Как указывалось выше, у места впадения канальцев в слезный мешок в его полости находят складки. В нижней части слезного мешка при переходе его в носослезный проток часто также имеется выраженная складка Краузе-Беро. На этом же уровне Арльт обнаружил синус, носящий его имя (рис. 9). Помимо этого, на слизистой мешка могут встречаться другие горизонтальные, вертикальные и спиралевидные складки и карманы (Ducke-Elder, 1952).
Носослезный проток (ductus nasolacrimalis) является непосредственным продолжением слезного мешка. Он полностью погружен в костный носослезный канал, однако значительно его превосходит по длине. Длина носослезного протока составляет у мужчин в среднем 20,2 мм, у женщин - 18.0 мм с колебаниями от 14 до 25 мм. Имеются данные, указывающие на то, что проток шире у мужчин, нежели у женщин. У новорожденных детей его просвет составляет 1,5-2,0 мм. у взрослых колеблется от 2 до 4 мм. В месте перехода слезного мешка в носослезный проток имеется некоторое сужение, которое обусловлено выступом костной стенки. Из внутренней поверхности протока, как и в слезном мешке, нередко имеют место складки и дивертикулы. Так, в его средней части встречаются складка Тайллефера (Taillefer) и спиральная складка Гиртля (Hyrtl). В нижней части имеется постоянная складка, представляющая собой продолжение слизистой медиальной стенки, образующая клапан Гаснера-Бианчи (Hasneri-Bianchi). Кроме того, встречаются мелкие складки, которые также создают неровности рельефа слизистой носослезного протока.
Полагают, что складки и клапаны слизистой в вертикальном отделе препятствуют обратному движению слезной жидкости вверх и мешают проникновению воздуха из полости носа в слезные пути (Гастев А.А., 1930- Султанов М.Ю., Твилдиани Г.Г., 1974). По нашим наблюдениям, это имеет место не у всех здоровых лиц. Так, многие легко могут продемонстрировать так называемый &ldquo-симптом свиста&rdquo- - выхождение воздуха из слезных точек при выдохе с зажатым носом и закрытым ртом.
Рис. 10. Выходное отверстие слезно-носового протока. 1 - верхняя раковина- 2 - средняя раковина- 3 - нижняя раковина- 4 - устье слезно-носового протока
Носослезный проток вместе с мешком идет наклонно по отношению к вертикальной плоскости и на своем протяжении образует слабый S-образный изгиб, одна из выпуклостей которого обращена кнаружи, другая - кпереди. В сагиттальной проекции направление носослезного протока соответствует линии, проведенной между серединой внутренней спайки век и началом носогубной складки. Нижнее отверстие его находится под нижней носовой раковиной, в самом высшем пункте, в так называемой воронке нижнего носового хода, в 24-30 мм от края носового отверстия (рис. 10). По Л.И. Свержевскому (1910) может быть четыре типа окончаний носослезного протока: 1-й тип - выходное отверстие соответствует ширине и уровню костного отверстия слезно-носового канала- 2-й - проток заканчивается довольно широким отверстием, но оно расположено ниже костного- 3-й - проток по выходе из костного канала продолжается в узкую щель, проходящую в толще слизистой оболочки носа, и только после этого открывается отверстием- 4-й - проток оканчивается узким отверстием, смещенным кпереди или кзади от места выхода отверстия костной части носослезного канала (рис. 11).
Рис. 11. Типы окончаний слезно-носового протока по Л.И. Свержевскому (объяснение в тексте)
При 2-м, 3-м и 4-м типах даже незначительный отек слизистой носа может вызвать сдавливание выходного отверстия носослезного протока и приводить к нарушению слезовыделения.
Перегибы и искривления по ходу протока, неровности рельефа слизистой, обусловленные складками, клапанами и карманами, наличие сужений в просвете как горизонтального, так и вертикального отделов слезоотводящего тракта при неблагоприятных условиях предрасполагают к образованию стриктур определенной локализации и затрудняют зондирование с диагностической и лечебной целями. Все приемы проведения зонда необходимо выполнять особенно осторожно во избежание образования ложных ходов.
Стенка слезного мешка и носослезного протока образована слизистой и собственной подслизистой оболочками. Слизистая выстлана двухрядным цилиндрическим эпителием, местами переходящим в многослойный цилиндрический, между клетками которого рассеяны бокаловидные клетки и большое количество лимфоидных клеток, сконцентрированных в фолликулы. Имеют место трубчатые железы с просветом, выстланным 1-2 рядами эпителия. Эпителий отделен от собственной оболочки бесструктурной базальной мембраной, под которой расположен слой плотной волокнистой соединительной ткани из эластичных волокон. Наиболее бедны эластической тканью нижние отделы передней стенки мешка, предрасполагающие к растяжению и выпячиванию мешка при дакриоцистите. Под эпителием встречаются единичные сальные железы. Существовавший длительное время спор о наличии в слизистой слезоотводящих путей клеток мерцательного эпителия решен в пользу последних. Более всего их содержится в вертикальном отделе слезоотводящих путей, что указывает на их участие в слезоотведении (Хомякова Н.В., 1994- Adenis J. с соавт., 1980).
Подслизистая носослезного протока довольно плотно связана с надкостницей, но между ними содержится густая сеть венозных сплетений, особенно богато представленных в нижней части протока. Эти сплетения являются продолжением кавернозной ткани нижней носовой раковины. При вазомоторном или воспалительном набухании слизистой оболочки носа просвет носослезного протока суживается или полностью блокируется, чем и объясняется, например, общеизвестное появление слезотечения при самом обычном насморке.
