Неврозоподобные расстройства - в кабинете детского психиатра

Видео: Консультация детского психолога. Воспитание без невроза

Несмотря на то, что, к сожалению, психогенные расстройства очень часты в жизни, все-таки не они преобладают среди всех заболеваний, сопровождающихся недержанием мочи. Самые распространенные виды недержания мочи — обусловленные неврозоподобными расстройствами. Недержание мочи невротического характера встречалось у 4,3 % всех детей и подростков, обращавшихся за помощью ко мне, патохарактерологическое недержание мочи — у 2,4 % пациентов, неврозоподобные расстройства, сопровождающиеся недержанием мочи,— У 81,3 %.
Неврозоподобные расстройства, внешне похожие на неврозы, характеризуются непсихогенным происхождением и множеством клинических особенностей (поэтому и лечение назначают разное в каждом конкретном случае).
Выделяют первичное и вторичное недержание мочи: в первом случае речь идет о нарушении, наблюдающемся с первых лет жизни, во втором — о нарушении, приобретенном после того, как функция мочеиспускания сформировалась, но затем была разрушена.

Вторичное недержание мочи встречается во много раз реже, чем первичное.

Видео: Проговорился на приеме у психолога

В происхождении первичного неврозоподобного недержания мочи главную роль играет сочетание наследственного и резидуально (от лат.— остаточный)-органического факторов. Практически у всех этих больных в роду были лица с расстройством контроля за мочеиспусканием: в одних случаях все представители мужского пола из поколения в поколение страдали ночным недержанием мочи (до определенного возраста), в других случаях аномалии мочевой сферы были незначительны, но все же имели место. При тщательном сборе анамнеза (сведений о жизни больных и их родственников, а также о начале болезни) обнаружилось, что среди членов семей больных были такие, у которых наблюдалось эпизодическое недержание мочи на фоне сильного опьянения, во время родовых потуг, от сильного волнения- в неэкстремальных же ситуациях эти люди были совершенно здоровы.

Если наследственная особенность является единственной причиной недержания мочи, то в этом случае есть основание говорить о наследственном расстройстве. Чаще же наследственная предрасположенность реализуется органическими факторами, действовавшими в период беременности, во время родов и в первые годы после рождения ребенка. Понятно, что в последнем случае отмечается смешанная клиническая картина: помимо недержания мочи, связанного с наследственной формой первичного неврозоподобного недержания мочи, определяются признаки резидуально-органической аномалии нервной системы, не говоря о неврологических нарушениях, которыми занимаются детские невропатологи.
Первичное неврозоподобное недержание мочи у детей с годами бесследно проходит по мере дозревания функции регуляции мочеиспускания, формирование которой у таких детей замедлено.
При вторичном же неврозоподобном недержании мочи разрушается уже сформировавшаяся функция. Это происходит при значительном поражении центральной нервной системы (вследствие тяжелого воспаления или сотрясения мозга, при опухоли головного мозга и т. д.). Поскольку расстройство функции центральной нервной системы у таких лиц очень выражено, на недержание мочи обычно не обращают внимания, навыки контроля за мочеиспусканием продолжают разрушаться, а это свидетельствует о нарастании расстройства психической сферы.
Дети не переживают из-за неврозоподобного недержания мочи, как, впрочем, и из-за заикания и тика. Они относятся к этим аномалиям безразлично. Чем больше будет фиксировано внимание больного на его заболевании, тем скорее он избавится от неврозоподобного недержания мочи. Этим отличается неврозоподобное недержание мочи от невротического. В последнем случае, чем больше обращаешь внимание больного на его дефект, тем больше больной переживает свое состояние и тем хуже себя чувствует.

Следовательно форма и степень переживания больным своего состояния является одним из главных критериев, отделяющих неврозы от неврозоподобных расстройств.

У некоторых пациентов с годами стирается грань между невротическими и неврозоподобными расстройствами. Причина тут лишь одна: при неблагоприятных условиях неврозоподобные нарушения в подростковом возрасте могут «обрастать» невротическими наслоениями, иногда значительными. Какова причина этих наслоений? Переживание больным своего дефекта? Как раз все обстоит иначе: пациенты больше переживают из-за насмешек посторонних людей, чем из-за самого заболевания.

По нашим сведениям, такое обрастание неврозоподобного энуреза невротическими наслоениями встречается приблизительно у четверти пациентов, а может и реже.

Приблизительно у 80 % всех пациентов с первичным неврозоподобным недержанием мочи это расстройство связано не с нарушением функции мочевой системы, а с тем, что у них слишком глубокий сон.

Такой чрезмерно глубокий сон вызывается наследственными факторами или органической патологией головного мозга. Известны факты, когда у всех членов семьи, которые имели очень глубокий сон, до определенного возраста были те или иные неполадки в функциональной деятельности мочевой системы. Мы наблюдали детей, у которых слишком глубокий сон был вызван их повышенной утомляемостью за счет чрезмерной двигательной активности во второй половине дня («Набегается, а потом спит как убитый- его и пушкой не поднимешь в туалет»,— говорят о таких детях).
Что же убеждает врача в том, что перед ним пациент с чересчур глубоким сном? Об этом он заключает, исходя из таких критериев.
Во-первых, ребенок обмочился и продолжает мокрый как ни в чем не бывало спать или в крайнем случае только переворачивается на другой бок. Во-вторых, непроизвольное мочеиспускание возникает не под утро, когда мочевой пузырь переполнен, а в первой половине ночи, очень часто в первые 2—3 ч сна. В-третьих, как правило, выпускается небольшое количество мочи, что не зависит от количества выпитой до этого жидкости. В-четвертых, такие больные обычно говорят, что им вообще не снятся сны или снится чрезвычайно редко. Этот вид недержания мочи бывает лишь во время сна, в основном ночью. Дневного недержания мочи (вне сна) подобного происхождения не бывает.

Второй вариант первичного неврозоподобного энуреза обусловлен ослабленным тонусом мышц, регулирующих мочеиспускание, и определяется при помощи следующих критериев.

Во первых, обмочившись, такие больные сразу же просыпаются. Во-вторых, отмечается четкая взаимосвязь между количеством выпитой жидкости и частотой недержания мочи: чем больше выпито, тем чаще наблюдается недержание мочи. В-третьих, недержание мочи бывает только ночью и только под утро, когда мочевой пузырь уже не и силах выдержать напора мочи. В-четвертых, во время мочеиспускания мочевой пузырь опорожняется полностью, и поэтому количество неудержанной жидкости обычно велико.

Причиной третьего варианта первичного неврозоподобного недержания мочи является нарушение тонуса (дистония) мочевого пузыря. Таких больных в первую очередь лечат урологи. При дистонии мочевого пузыря недержание мочи может быть и дневным и ночным. Моча выделяется небольшими порциями, за ночь такие пациенты могут обмочиться даже 4—5 раз. Обмочившись, они, как правило, сразу же просыпаются. Иногда позыв к мочеиспусканию оказывается неодолимым и требует немедленного удовлетворения, поэтому, даже уже проснувшись, пациент выпускает порцию мочи в постель. Недержание мочи при этом может быть и вне связи со сном.

При обследовании урологом у этих пациентов обнаруживается та или иная патология. Решить, кто нуждается в консультации детского уролога, а кто нет, должен педиатр. Участковый педиатр определяет, каких больных направить к другим специалистам Пациента с психогенным недержанием мочи педиатр направляет к детскому психиатру. При первичном неврозоподобном недержании мочи, вызванном дистонией мочевого пузыря, он рекомендует проконсультироваться у детского уролога. Если обнаружен первичный неврозоподобный энурез, в основе которого лежит чрезмерная глубина сна и слабость наружных сфинктеров уретры, то педиатр направляет больного к детскому невропатологу либо к детскому психиатру. Однако врач самой высокой квалификации не сможет помочь больному с недержанием мочи, если его союзниками не будут родители. Почему? Да потому, что врач лишь назначает лечение. Как оно реализуется — зависит от того, насколько точно ребенок выполняет предписание врача, а это требует строжайшего контроля со стороны родителей. Медик лечит больного руками его родителей — только при этом условии можно гарантировать лечебный эффект.
Врач не должен ни запугивать, ни слишком успокаивать родителей детей, больных энурезом. Он обязан говорить им все как есть: от недержания мочи, заикания или тиков, которые обнаруживаются вместе взятые приблизительно у 50—60 % всех детей и подростков, обращающихся к психиатру, никто не умирает и не становится инвалидом, но полное излечение от наиболее распространенных форм этого расстройства минимум на 90 % зависит от самих больных и родителей.
Поскольку недержание мочи бывает разных форм, то и лечение его различно в каждом конкретном случае.

Как же помочь ребенку избавиться от недержания мочи? К врачу пришел пациент с первичным неврозоподобным недержанием мочи и именно с тем его вариантом, который наблюдается у больных с чрезмерной глубиной сна. Внимательно выслушав пациента, подробно расспросив его родителей (вот тут наблюдательность, объективность и здравомыслие мам и пап очень пригодятся) и поставив точный диагноз, врач назначает комплексное лечение, направленное на то, чтобы сделать сон более поверхностным. С этой целью нужно заставить ребенка хотя бы полчаса спать в середине дня (чтобы к вечеру он не был чересчур уставшим) и научить его спать на боку или на животе. Сон на спине — самый крепкий- именно поэтому некоторые родители привязывают детям, больным энурезом, к пояснице щетку. Когда ребенок ложится на спину, щетка впивается ему в тело и он просыпается. Больных с чрезмерно глубоким сном  нужно обязательно будить незадолго до того, как пациент может обмочиться. Однако если это не помогает, следует перейти к даче препаратов, которые делают сон более поверхностным.
Тут уместно коснуться вопроса, который всегда волновал медиков,— вопроса о самолечении. Однажды я читал научно-популярную лекцию, во время которой один слушатель буквально изводил меня вопросами. Особенно он протестовал против тезиса о том, что самолечение может принести вред здоровью. Он обрушил на меня массу аргументов, назову лишь главные из них: 1) нет гарантий, что врач будет лечить больного лучше, чем если этим займется сам больной, ознакомившись с соответствующей литературой и не утратив здравого смысла, ведь среди врачей много невежд или черствых, равнодушных людей- 2) от ошибок никто не гарантирован: ни врач, ни пациент- 3) самолечение возможно лишь в случаях нетяжелых заболеваний: понятно, что никто не станет себе делать операцию на сердце или лечить у себя туберкулез- 4) как и многое в жизни, успех лечения зависит от знаний того, кто лечит, здравого смысла, самокритичности человека и т. д.
Во многом мой оппонент был прав, но одного не учитывал: когда человек заболевает, он чаще всего теряет нормальные ориентиры либо преувеличивает опасность своего заболевания либо преуменьшает, а зачастую как-то неверно его воспринимает. Поэтому при самолечении трудно выбрать наиболее оптимальный подход. А коли так, то возможны ошибки. Сам я не встречал случаев самолечения у своих пациентов (специфика профессии), но тем не менее хочу предостеречь родителей больных детей от этого. Даже если вы знаете медицину не хуже врача, все равно вы не врач своему ребенку. 

На фоне приема указанных препаратов больного с неврозоподобным недержанием мочи, вызванным слишком глубоким сном, можно будить в определенное время, чтобы сформировать у него своевременный и эффектвный рефлекс на мочеиспускание.
Всем таким больным необходимо проводить внушение в предсонном состоянии. Вначале это делает медицинский работник, потом кто-то из родителей больного, а на третьем этапе — сам пациент (это будет уже самовнушение, контроль за его поведением полностью ложится на родителей). Врач говорит больному:

Видео: Без осмотра - на учет у психиатра. Директору виднее?

«Прими удобную позу, закрой глаза. Когда я сосчитаю до 10, ты заснешь и перестанешь слышать мой голос, а пока ты не заснул, ты слышишь мой голос, все остальные звуки до тебя почти не доходят. Тебе легко, приятно, ты ни о чем не думаешь. Один... Сердце бьется ровно, спокойно, незаметно, дышится медленно и плавно, во всем теле приятное тепло. Хочется спать. Поэтому веки тяжелые, тело ленивое, ничего не хочется делать. Два... На душе спокойно и легко. Ты постепенно засыпаешь. Три... Спи, спи, спи... Мой голос звучит все тише, будто издалека. Ты засыпаешь... Ты не вдумываешься в смысл произносимых мною слов, ты полностью им подчиняешься. Сейчас твоя задача заснуть под руководством моего голоса. Четыре... Спи. Пять... Ночью тебе приснится то, что ты сегодня видел, слышал, о чем думал, что узнал в школе или дома. Эти сновидения будут приятными, легкими, они не будут вызывать грусть Шесть... Во время этих сновидений тебе захочется помочиться. Ты немедленно проснешься, встанешь, пойдешь в туалет, помочишься, вернешься в постель и заснешь как ни в чем не бывало».

Последнюю фразу нужно повторять много раз, максимально убедительным тоном, повторять в одинаковой последовательности, так как если пропустить что-то, то больной может все выполнить неправильно. Я был свидетелем случаев, когда начинающие психотерапевты забывали добавить «вернешься в постель и заснешь .», и больной оставался в туалете и засыпал там. Таким образом, все, что больному внушили, он станет делать, поэтому необходимо внушать только реальные требования и четко объяснять пациенту последовательность их выполнения.
Продолжаем внушение: «Семь... Твой мозг будет помимо твоей воли, подсознательно, постоянно думать об одном: когда захочется помочиться, я проснусь, пойду
в туалет, помочусь, вернусь и вновь засну. Восемь... Ты засыпаешь, мой голос почти не слышен, ты уже спишь обычным сном, но в твоей голове постоянно звучит одна и та же мысль: как только я почувствую позыв к мочеиспусканию, я немедленно проснусь, встану, пойду в туалет, помочусь, вернусь в постель и засну. Эта мысль полностью владеет тобой Спать Девять.. Спать, спать, но помнить о том, что нужно вовремя проснуться, чтобы не обмочиться в постели. Спать. Десять.. Ты спишь Мой голос исчез...»

Как часто проводить подобное внушение? Все зависит от больного, от динамики его расстройств, от выполнения им врачебных рекомендаций. Некоторые пациенты с неврозоподобным недержанием мочи, вызванным чрезмерно глубоким сном, выздоравливали после 3—4 сеансов внушения, другим требовалось 20—25 сеансов, но выздоравливали все без исключения.