Послесловие - рак: эксперименты и гипотезы
Когда я впервые прочитал эту книгу именно так, как советуют авторы — во время отпуска и не подряд,— она показалась мне любопытной, местами просто увлекательной. Редактируя перевод, я читал ее еще не раз и, конечно, гораздо внимательнее. При чтении с карандашом в руках книга не потеряла для меня интереса, но стала казаться гораздо более глубокой и трудной. Временами я впадал в отчаяние, и было от чего! Если вы, например, читаете одну только главу об иммунологии, то авторы на весомом материале весьма авторитетно убеждают вас, что именно здесь «собака зарыта» — еще немного усилий и проблема станет ясна. Наконец-то появится возможность профилактики рака или, на худой конец, надежда лечить самое существо болезни, вмешиваться в интимные биологические процессы. Но вскоре оказывается, что открытые с такими усилиями закономерности не имеют универсального значения в канцерогенезе, что это всего лишь одна из научных догм, которая может быть если не опровергнута, то оспорена и с достаточными основаниями взята под сомнение. Остается ряд бесспорных фактов, пока описывающих отдельные фрагменты какого-то сложного процесса, но не раскрывающих природы явления во всей его сложности, а быть может, и в простоте. Но в этом и заключается главная мысль книги, в этом самая большая ее ценность. Она порождает мысли, гипотезы, привлекает диалектической противоречивостью суждений.
Недаром, написав три сотни страниц, посвященных фактам и теориям экспериментального канцерогенеза, авторы, нисколько не смущаясь, называют их догмами и вкладывают в это понятие несколько иронический смысл. Так, они пишут: «Научные предрассудки, по крайней мере в принципе, могут быть отброшены. Однако на деле они так же живучи, как и все другие заблуждения и предрассудки.
О многих из них даже сегодня мы не вправе с уверенностью сказать, что они оказались ошибочными: они просто несколько состарились и утратили былую привлекательность. «Старые солдаты не умирают, они постепенно сходят со сцены». И хотя накал страстей со временем ослабевает, нередко мы сожалеем об уходящем.
В современной науке бытуют свои вполне жизнеспособные, хотя по большей части и не высказанные предрассудки, если можно так выразиться — догмы в разменной монете для повседневного пользования. Многие из них снабжены этикеткой «очевидное», что не мешает время от времени смахивать с них пыль и задумываться над их достоверностью».
Ярким примером такого «стирания пыли» служит история полиэтиологической теории рака, сформулированной крупнейшим русским и советским онкологом Н. Н. Петровым около 60 лет назад. В переводе на биологический язык второй половины XX в. теорию Н. Н. Петрова вкратце можно сформулировать так: «Любое воздействие, индуцирующее трансформацию клеток, и отсутствие причин, препятствующих их размножению, могут в конечном итоге явиться причиной возникновения раковой опухоли».
Наиболее серьезными оппонентами этой теории были сторонники вирусной теории рака. Как только появились экспериментальные доказательства возможности трансформации клеток под влиянием вирусов, кстати весьма интересно описанные в этой книге, вирусная теория стала претендовать на универсальность. По аналогии с инфекционными заболеваниями представлялось увлекательным найти единственный вирус для каждой злокачественной опухоли, разработать методы специфической иммунизации.., и с раком будет покончено. Авторы книги убедительно показывают, как по мере накопления фактов картина усложнялась. Уже после выхода в свет немецкого и английского изданий стали известны новые экспериментальные исследования, в частности советских ученых, казалось бы полностью подтверждающие исключительное значение вирусов в этиологии злокачественных опухолей. Так, коллективу экспериментаторов под руководством акад. Б. А. Лапина путем введения вирусов в определенных условиях удалось воспроизвести на обезьянах злокачественные заболевания крови, обладающие клиническими и морфологическими признаками аналогичного заболевания человека.
Анализируя на основании большого личного опыта и изучения обширной литературы современное состояние вирусной теории, Д. Б. Голубев замечает: «В настоящее время считается, что все нормальные клетки несут в себе онкогены онкорновирусов. Поэтому приходится признать, что существуют какие-то другие факторы невирусной природы, которые воздействуют на клетку и способствуют... возникновению опухолей. Этими факторами могут быть: радиация, канцерогены и пр. Таким образом, в части онкорновирусов вирусная теория фактически пришла к позициям полиэтиологической теории Н. Н. Петрова».
Настало время «стереть пыль».
Сейчас на универсальность претендует иммунологическая теория опухолей. В 1972 г. Ф. В. Баллюзек и В. И. Печерский писали: «Несомненным достоинством иммунологической концепции канцерогенеза является ее интегрирующее свойство по отношению ко всем прежним научным гипотезам, объясняющим закономерности злокачественного роста». Такое суждение родилось из стремления к обобщающей гипотезе. Зюсс, Кинцель и Скрибнер остроумно пишут: «...ни одна наука не обходится без поспешных суждений и даже предрассудков, и онкология не является исключением. Эта наука с ее широким кругом наблюдений, которые к тому же поразительно оторваны друг от друга, по существу более чем какая-либо другая нуждается в некоторой, пусть в чем-то основанной на предрассудках, но все же внушающей доверие гипотезе, чтобы проложить хотя бы едва заметную тропку в непроходимых джунглях фактов и представлений, которые сегодня кажутся нам несопоставимыми». Думаю, не случайно авторы этой книги, посвятив целую главу вопросам иммунологии, в дискуссионном разделе («Воображаемая беседа») уделяют вопросам иммунологии всего одну-полторы страницы.
Сегодня иммунологическая теория в онкологии доминирует. По числу приверженцев и количеству опытов, направленных на выяснение иммунологических подробностей, место иммунологии в науке исторически сопоставимо с теорией раздражения Вирхова. Акад. Р. Е. Кавецкий в интереснейшей статье (1975) писал: «...в настоящее время после классических работ Л. А. Зильбера, Г. И. Абелева, Мортона, Кляйна и многих других никто не сомневается в антигенных отличиях опухолевой клетки от соответствующей нормальной. Если имеются антигенные отличия, то должен появиться и иммунологический надзор в виде тех или иных гуморальных и клеточных реакции».
Посмотрим, что говорят об этом Зюсс, Кинцель и Скрибнер: «Вирхов в свое время полагал, что никто, даже под пыткой, не смог бы сказать, что же такое на самом деле раковая клетка. Но мы все-таки попытаемся дать предварительное определение: в самом простом случае клетка может считаться опухолевой, если она делится чаще, чем соседние клетки». Однако частое деление — еще не основание для организма считать клетку «чужой» и вмешиваться во внутриклеточные дела с помощью иммунных реакций. И далее авторы книги пишут: «Как полагают, система иммунной защиты хозяина начинает действовать лишь в том случае, когда опухолевые клетки уже имеются. Таким образом, это как бы регуляция post factum ... Никто не сомневается, что для того, чтобы понять, как возникают опухолевые клетки, необходимо изучать иммунные воздействия». Противоречие очевидно. А в другом месте авторы утверждают, что «иммунные эффекты не играют роли в истинном индуцировании опухолевых клеток, но могут повлиять на размножение уже имеющихся опухолевых клеток». Это противоречие они весьма осторожно обходят
Между тем вопрос о том, что первично — опухолевый рост или иммунологическая реакция, имеет кардинальное значение для судеб онкологии. Если первична иммунодепрессия, то изучение иммунологии опухолей может способствовать решению проблемы и выработкам мер профилактики. Если же дело обстоит наоборот, то констатация иммунологической несостоятельности онкологических больных и животных со злокачественными опухолями может иметь не большее значение, чем наличие лейкоцитоза и высокой РОЭ, которые характерны для воспалительных заболеваний, но не объясняют их сущности.
Имеется немало данных в защиту как одной, так и другой точки зрения. Попробуем вкратце их рассмотреть, исходя из последних работ, преимущественно советских ученых, поскольку их труды практически не нашли отражения в книге Зюсса, Кинцеля и Скрибнера.
Прежде всего необходимо выяснить, имеют ли клетки опухоли отличия, которые обеспечивали бы иммунологический ответ организма. В. С. Шапот (1975) пишет: «Иными словами, в неоплазме не обнаруживаются какие-либо особые специфические состояния, в которых не могут находиться нормальные клетки в тот или иной период существования популяции. Разница, однако, заключается в том, что в последнем случае эти состояния преходящи и сменяются другими состояниями в соответствии с влиянием контролирующих факторов, тогда как в пролиферирующей культуре опухолевых клеток способствующие их делению изменения в поверхностных мембранах как бы фиксированы до момента достижения ими очень высокой плотности популяции». Итак, коренных биохимических различий нет. Имеют место изменения мембран, способствующие безудержному размножению клеток. И еще: «Нельзя далее пройти мимо того факта, что ни в одном случае не удалось в раковых клетках найти какого-либо биохимически охарактеризованного специфического белка, фермента или новых ферментативных реакций, не свойственных нормальным клеткам в тот или иной период их онтогенетического развития. Оказалось, что в опухолях человека нет антигенов, которых нельзя было бы обнаружить в течение нормального эмбрионального развития его тканей. Не существует общего, свойственного всем злокачественным опухолям генетического дефекта в виде выпадения или, наоборот, появления нового продукта, кодируемого тем или иным геном».
Приведенные высказывания крупного советского исследователя в области биохимии рака позволяют считать, что уже трансформированная клетка почти лишена возможности приобрести специфические антигенные свойства. Вопрос о роли иммунологических механизмов в самом процессе трансформации здесь не затрагивается.
А. И. Агеенко (1969) писал: «Иммунологические изменения, происходящие в тканях при малигнизации, являются наиболее тонким отображением биохимических сдвигов в клетке». Итак, появление иммунологических изменений является следствием, а не причиной трансформации. В. В. Городилова, один из самых последовательных и убежденных пропагандистов изучения роли иммунологических процессов в канцерогенезе, в своей последней книге (1975) утверждает:
«1. Первичным является появление иммунологического дефицита, то есть нарушение иммунологической напряженности, вызванной злокачественной мутацией клетки, этиологическими факторами.
- Вторичным является действие онкогенных факторов, которые вызывают бесконтрольный рост клеток, что приводит в организме к нарушению иммунологического контроля.
- Онкогенные факторы являются причиной возникновения опухолей, но они вначале вызывают подавление иммунной защиты организма и только при этом условии возможна злокачественная пролиферация клеток.
Таким образом, судьба опухоли определяется силой и эффективностью иммунного ответа организма на опухолевый рост».
На первый взгляд точка зрения В. В. Городиловой отличается от высказанной выше, и создается впечатление, что иммунологический процесс определяет трансформацию клетки. Но более внимательный анализ позволяет прийти к выводу, что если имеет место «нарушение иммунологической напряженности, вызванной злокачественной мутацией клетки» (подчеркнуто мной. — Ю. Г.), то первичной является трансформация, а вторичной — иммунологическая реакция на нее.
Вероятно, правильнее всего было бы рассматривать этот вопрос так, как рассматривают канцерогенез в целом Зюсс, Кинцель и Скрибнер. Кстати, их точка зрения совпадает с мнением Р. Е. Кавецкого и многих других исследователей. Речь идет о трех этапах: трансформации (инициации, по Кавецкому), промоции (активации) и прогрессии.
Есть достаточно оснований полагать, что трансформация происходит не вследствие нарушений иммунологической защиты. Процесс активации изучен пока не столь детально, и в книге Зюсса с соавторами об этом сказано почти исчерпывающе. В клинике обычно приходится наблюдать больных с опухолями на этапе прогрессии. Прогрессия выражается либо в местнодеструирующем росте, либо в метастазировании, либо в обеих формах одновременно. Поэтому все клинические исследования в области иммунологии опухолей не могут быть отнесены ни к этапу трансформации, ни к этапу активации, а только к этапу прогрессии.
Если подходить к иммунологической теории с клинических позиций, то ее сторонники (В. В. Городилова, В. И. Говалло, Ф. В. Баллюзек и др.) выдвигают следующие аргументы (цитирую по В. В. Городиловой):
«1. -Спонтанная регрессия опухолей и метастазов, наблюдаемая в эксперименте и клинике. Например, спонтанная регрессия хорионэпителиомы, лимфогемоцитарных опухолей при явно недостаточном лечении ГЛ. А. Зильбер, Саутен, Хельстром и др.).
- Увеличение числа опухолей у лиц, подвергавшихся иммунодепрессивной терапии по поводу пересадки органов.
- В случаях заболеваний, связанных с недостаточностью иммунологических систем, также наблюдается увеличение числа злокачественных опухолей. Так, например, многие опухоли из групп лимфом чаще возникают у лиц, страдающих гипо- или агаммаглобулинемией, при которых иммуногенность организма снижается.
- Опухоли часто возникают в органах и тканях, изолированных от воздействия иммунных механизмов организма (хрусталик глаза, мозг, щитовидная железа и т. д.).
- Доказано, что к опухоли вырабатывается иммунологическая толерантность».
Представляет интерес рассмотреть эти аргументы с позиций врача-онколога, имеющего каждодневный опыт общения с онкологическими больными и знающего результаты клинических статистических исследований.
- Спонтанная регрессия опухолей и метастазов не правило, а редчайшее исключение. Например, в Москве, где регистрируется ежегодно около 20 000 новых случаев заболевания злокачественными опухолями, больные со спонтанной регрессией наблюдаются не каждый год! Столь редкое явление не может служить основанием для обобщений.
- Действительно, у лиц, подвергшихся иммунодепрессивной терапии, опухоли встречаются чаще, чем в популяции. В. В. Городилова приводит данные Таббера и др., которые при обследовании 3000 больных с пересаженной почкой через 2—4 месяца после операции выявили злокачественные опухоли у 49 человек. Аналогичные данные сообщают Хассо, Гутман и др., по мнению которых после иммунодепрессивной терапии в связи с пересадками опухоли возникают в 40 раз чаще, чем у лиц, не подвергавшихся таким воздействиям.
Казалось бы, доказательство объективное и убедительное. Но у этих больных почти в половине случаев (а по Табберу — еще чаще) возникают не раки, а опухоли соединительнотканного происхождения, которые обычно составляют не более 8% заболеваемости человека злокачественными опухолями. Кроме того, раки, возникшие или проявившиеся на фоне иммунодепрессии, не проявили тенденции к быстрой прогрессии и вполне успешно излечивались местными воздействиями. Как это понять, если считать иммунологический фактор ведущим в опухолевой прогрессии?
- При заболеваниях, связанных с иммунологической недостаточностью, «срабатывает» то же правило, что и при пересадках: возникают опухоли неэпителиального происхождения. Поэтому данный факт ничего не объясняет в возникновении и прогрессии самых частых опухолей у человека — рака желудка, легкого, кожи, молочной железы.
- Опухоли хрусталика глаза, мозга и щитовидной железы суммарно составляют небольшую часть опухолей у человека. Опухоли головного мозга встречаются у 4,7—8% больных злокачественными опухолями (П. Я. Огаезиев, 1974), рак щитовидной железы — у 1% (Ю. В. Фалилеев, 1974), а опухоли хрусталика настолько редки, что даже не упоминаются в справочнике по онкологии, изданном в 1974 г. Если отсутствие иммунологической защиты и в самом деле определяет возникновение и прогрессию опухолей, то поражение этих органов должно было бы занимать в статистике доминирующее место. Однако это не так.
- В конце 1974 г. В. Я. Шац опубликовал обзор «Иммунологический паралич при опухолевом росте», где суммировал обширный и тщательно проанализированный научный материал по иммунологической толерантности за последние 10 лет. В этом обзоре приводятся такие слова: «...иммунологический паралич при опухолевом росте возможен, но его значение не следует переоценивать. Известными способами это состояние выявляется далеко не всегда... Если при всяком появлении в организме новой ткани с измененными антигенами к ней будет вырабатываться толерантность, то иммунологическое следящее устройство потеряет смысл, оно перестанет функционировать». И далее: «Иммунологический паралич возможное, но, видимо, не обязательное звено иммунологического ответа на опухоль». В обзоре приводится также фраза Александера, одного из адептов иммунологической теории: «Если толерантность не играет роли в процессах роста опухолей, то почему они растут?»
Итак, после стольких усилий задается такой беспомощный вопрос! Но Александер не одинок. Один из крупнейших советских исследователей канцерогенеза Ю. М. Васильев в 1974 г. недвусмысленно писал: «Вопрос о значении иммунных реакций в развитии и росте опухолей у человека остается неясным».
Но, как не раз бывало в медицинской науке, недостаточная убедительность и противоречивость теоретических суждений не мешают врачам попытаться применить открытые закономерности для спасения жизни больных. Именно так обстоит дело и с иммунологией опухолей. Уже многие годы иммунологические реакции пытаются использовать в диагностических целях, прежде всего для раннего распознавания рака (В. В. Городилова с сотр., Т. А. Коростелева и многие др.). Примененные тесты суммированы Р. Е. Кавецким и названы тестами реактивности, что, конечно, ближе к истине.
- Гуморальные реакции: канцеролитический коэффициент, титр комплемента, титр пропердина.
- Пробы на проницаемость и поглотительную способность:
кожная проба с трипановой синью,
фагоцитарный индекс,
элиминация коллоидных красок из крови.
- Кожные пробы в ответ на введение:
АЦС Богомольца, динитрохлорбензола (ДНХБ), опухолевого антигена, туберкулина,
БЦЖ,
дифтерийного токсаида, препарата из кокцидий.
- Определение аутофлоры кожи.
Легко видеть, что в этом обширном, но далеко не полном списке весьма мало специфических реакций на опухоли. Если взять перечень реакций, применявшихся авторами новейшей отечественной монографии «Теоретические и клинические аспекты иммунологии опухолей» (В. В. Городилова и др., декабрь 1975 г.), то сюда вошли:
изучение аутофлоры кожи и зева-
тесты фагоцитарной активности нейтрофилов-
кожные тесты с ДНХБ, туберкулином, БЦЖ- тест тормойсения миграции лейкоцитов- тест бласттрансформации-
кожные реакции замедленной гиперчувствительности с экстрактом раковой опухоли и т. д.
Картина та же. И здесь речь идет об определении общей неспецифической реактивности организма, которая, несомненно, является важным фактором прогноза, и не только в онкологии, но и в медицине вообще. Еще 25 лет назад мы использовали реакцию замедленной гиперчувствительности и определение проницаемости капилляров для прогнозирования вспышек дремлющей инфекции при хирургических операциях. Т. А. Куницина, Е. И. Малюков, И. Теодореску и др. показали, что снижение общей иммунологической реактивности значительно повышает риск хирургического вмешательства. По свидетельству Т. А. Кунициной и Е. И. Малюкова (1975), пробу Клемпарской, общую бактерицидную активность сыворотки, фракционную РОЭ, фагоцитарную активность лейкоцитов, фагоцитарный индекс, проницаемость гистогенетического барьера вполне можно использовать в качестве прогностических тестов при гнойных осложнениях в послеоперационном периоде.
Эти и другие тесты позволяют получить суммарное представление о защитных силах организма и, следовательно, о прогнозе. Что же касается диагноза, то, как справедливо указывает В. В. Городилова, не исключено, что у человека имеются опухоли разной этиологии. В случае их вирусного происхождения, вероятно, будут возможны как иммунодиагностика, так и иммунотерапия.
По вопросу об иммунотерапии существуют непримиримые противоречия. Приведу две цитаты, которые иллюстрируют создавшееся положение. В 1973 г. В. И. Говалло с соавторами писал: «Ранее нами были представлены результаты иммунологического обследования больных со злокачественными опухолями. Было установлено, что при росте злокачественных опухолей отмечается резкое снижение показателей реакции бласттрансформации... и реакции спонтанного розеткообразования. Наряду с тем в реакции торможения миграции лейкоцитов лимфоциты больных оказывались иммунными к опухолевому антигену... а аутологичная сыворотка оказывала по отношению к лимфоцитам блокирующий эффект. Полученные данные послужили основанием для проведения иммунотерапии...»
В том же году Р. Е. Кавецкий утверждал: «Всякие попытки иммунизации или вакцинации опухолевых больных в разгар болезни обречены на неудачу — организм и так насыщен опухолевыми антигенами, а его реактивность угнетена. Надо сначала освободить организм от массы опухолевых клеток, восстановить собственный аппарат иммуногенеза, а затем уже пытаться его вакцинировать. Надо заботиться не только о противоопухолевой защите, но и о восстановлении реактивности организма».
Как же в таком случае относиться к несомненным фактам успеха иммунотерапии в отдельных группах больных? И вместе с тем имеется столько же, если не больше, неудач и даже случаев стимуляции роста в ходе иммунотерапии. Матэ, один из инициаторов иммунотерапии, писал: «Если иммунотерапия и разовьется в эффективный терапевтический метод, то пользоваться им, видимо, будет трудно...» Кроме того, имеет значение обстоятельство, связанное с одной из приведенных выше закономерностей. Попробуем перечислить злокачественные опухоли человека, при которых получен какой-то эффект от иммунотерапии. Это лейкоз, лимфома Бэркита, меланомы, саркомы, хорионэпителиомы.
Легко заметить, что все приведенные здесь формы злокачественных заболеваний не относятся к раку, особенно к раку желудка, легкого, кожи, составляющих основную массу заболеваемости*. Любопытно, что в условиях иммунодепрессии у людей (см. выше) чаще всего развиваются злокачественные заболевания неэпителиальной природы, которые здесь оказались чувствительными к иммунотерапии. Об этом стоит подумать прежде всего в этиологическом плане. Но следует еще раз подчеркнуть трудность переноса в клинику закономерностей, установленных в эксперименте, поскольку основная масса экспериментальных опухолей не идентична спонтанному раку человека.
* Нам известно только одно исключение. В 1969 г. В. В. Городилова опубликовала результаты 10-летнего наблюдения над двумя группами больных (по 50 человек в каждой), страдавших раком молочной железы. Одна группа, помимо радикального комбинированного лечения, подверглась вакцинации. Выживаемость в вакцинированной группе оказалась почти вдвое выше. И хотя полученная разница статистически недостоверна, факт остается фактом, и он нуждается в дальнейшей проверке на большем числе наблюдений.
Я предвижу, что иммунологи неодобрительно отнесутся к этому послесловию, ибо в нем изложены некоторые общие закономерности и не отражен ряд весьма важных исследований и даже открытий в этой сложной области.Однако вернемся к началу изложения вопроса об иммунологии опухолей. Как говорилось выше, современная иммунология претендует на положение интегрирующей науки, снимающей противоречия других теорий. Я же попытался лишь показать, что дело, вероятно, обстоит иначе, и пока всеобъемлющей и объясняющей все онкологические проблемы теории нет. Это отнюдь не значит, что следует отказаться от дальнейшего изучения иммунологии опухолей. Безусловно, их наряду с другими проблемами необходимо разработать. Подлежат изучению все системы поддержания внутренней среды организма, о которых не упоминают или почти не упоминают в своей книге Зюсс, Кинцель и Скрибнер: речь идет об эндокринной и нервной системах, а также о системе активной соединительной ткани. И. П. Терещенко с сотр. в последние годы убедительно показал тесную связь эндокринных нарушений с состоянием иммунологической защиты, а также с генетически обусловленной резистентностью и предрасположенностью к опухолевому росту у экспериментальных животных. В. С. Шапот исключительно удачно «перебросил мост» между биохимическими и генетическими исследованиями, во многом дополнив теорию прогрессии Фоулдса и заронив серьезные сомнения в справедливости мутационной теории канцерогенеза. Таких примеров в отечественной и мировой экспериментальной онкологии немало, они отражают объективное развитие этой науки и стимулируют новые поиски фактов. Вероятно, период синтеза знаний еще не наступил, что позволяет говорить об отсутствии универсальной теории, объясняющей канцерогенез.
Но наше утверждение отнюдь не должно порождать пессимизм. Наоборот! То, что мы уже сегодня знаем о раке, позволяет довольно эффективно с ним бороться. По словам Гая (1974), «применение современных методов профилактики может сохранить ежегодно около 150 000 жизней и снизить уровень смертности от рака почти вдвое».
Можно придерживаться различных точек зрения на канцерогенез, но доказано, что до 70% злокачественных опухолей человека индуцированы химическими канцерогенами. Значит, борьба против загрязнения окружающей среды — реальнейшая профилактика рака, во всяком случае, многих его форм. По остроумному предположению Г. А. Белицкого, не исключено, что динозавры, исчезнувшие с лица Земли в последние 5 млн. лет мелового периода, погибли от пищевых отравлений. Как известно, в те времена низшие голосемянные растения, составлявшие пищу этих гигантов, уступили место высшим цветковым растениям, в которых содержится много алкалоидов. На протяжении 5 млн. лет динозавры не могли приспособиться к новым «химическим добавкам» к пище и в конечном итоге вымерли. Многие из той лавины химических соединений, которая повседневно обрушивается на людей, обладают непосредственным или отдаленным токсическим действием. Если человечество не хочет оказаться в положении динозавров, оно должно научиться определять и устранять токсические вещества.
Но этим наши возможности не ограничиваются. Мы сейчас твердо знаем, что при всей сложности этиологии и патогенеза опухолей, если рак распознать до того, как начнется метастазирование, в огромном большинстве случаев можно достигнуть полного выздоровления больного при любых сроках наблюдения. Доказано, что при раке шейки матки первой стадии одна только лучевая терапия, равно как и одна только операция, полностью излечивает 87,5% больных. При раке молочной железы операция на первой стадии болезнц приводит к полному выздоровлению более 80% больных. Даже при раке желудка радикальное вмешательство при поражении только слизистой оболочки (истинная первая стадия) дает излечение около 90% больных. Так обстоит дело в клинике.
Поэтому проблема раннего, своевременного распознавания опухолей относится к числу практически не менее важных и на данном этапе более реальных, чем поиски этиопатогенетических методов лечения. Эти два вида исследований должны развиваться параллельно, и тогда удастся достигнуть результата, столь желанного для всего человечества,— снизить смертность от злокачественных опухолей. Не меньшее значение имеет и совершенствование методов лечения — уменьшение их опасности, повышение эффективности.
Что касается поисков возможностей использования данных теоретической онкологии для лечения рака, то в самое последнее время внимание исследователей все чаще привлекает проблема изучения факторов антиканцерогенеза.
В книге Зюсса, Кинцеля и Скрибнера говорится о необратимости трансформации клеток. Это положение, как и многие другие, поколеблено дальнейшим развитием науки. В Советском Союзе поисками путей стимуляции обратного развития опухолевой клетки на основе анализа большого числа литературных данных занимались акад. А. И. Серебров и акад. Р. Е. Кавецкий. А. И. Серебров приводит, в частности, высказывания В. А. Парнес и И. А. Рапопорта.
По их мнению, исходя из гипотезы антиферментативного действия онкогенного вируса, опухолевый процесс в принципе можно прервать на любом этапе. Даже если клетка превратилась в злокачественную, но ее наследственный аппарат не пострадал, достаточно парализовать антиферментативное действие опухолеродного вируса и восстановить контроль над делением, чтобы клетка «выздоровела» и снова стала нормальной. В. Я. Шевлягин считает, что «если в основе превращения клетки из нормальной в опухолевую лежит включение генетического материала вируса в геном клетки, то вполне резонно предположить, что полная репрессия или удаление из клетки этой генетической информации вируса будет сопровождаться обратным превращением клетки в нормальную».
Р. Е. Кавецкий усматривает несколько принципиальных возможностей осуществления этой задачи. Они сводятся к следующему:
- заменить в лейкозной клетке измененную РНК соответствующей нормальной;
- при помощи РНК из соответствующих нормальных клеток, необходимых компонентов (предшественников) и вирусной обратной транскриптазы синтезировать «нормальный» ген и вводить его в злокачественную клетку для возвращения ей нормальных свойств;
- попытаться применить воздействия, усиливающие дифференцировку клеток;
- с помощью гормонов и ферментов попытаться нормализовать взаимодействия клеток между собой;
- изучить возможность использования в качестве факторов антиканцерогенеза собственные защитные механизмы клетки, в частности интерферон или его индукторы;
- применить воздействия, направленные на восстановление и поддержание иммунологического надзора.
Как видим, предложена широкая программа исследований. Кажущаяся ее «фантастичность» не должна обескураживать читателей, иба немало идей в современной науке, прежде фантастических, затем давали вполне реальные результаты. К сожалению, сейчас вопросы о роли нарушений генетической информации, о значении вирусов и, тем более, об иммунологическом надзоре не могут считаться разрешенными. Схема, предложенная А. И. Серебровым и Р. Е. Кавецким, исходит не из аксиом, а из гипотез, но это не значит, что надо ожидать крушения всех догм и появления всех доказательств. Ясно, что онкологам надо еще много и напряженно работать в самых различных направлениях, постоянно памятуя, что конечной целью их исследований должно быть не удовлетворение научного любопытства, а победа человечества над «болезнью века» — злокачественными опухолями.
Борьба с раком сложна, она включает в себя не только теоретические, но и сугубо клинические и даже социальные задачи. Одни онкологи вряд ли в состоянии их решить. А потому позволю себе закончить послесловие к интересной книге Зюсса, Кинцеля и Скрибнера словами Гиппократа: «Жизнь коротка, путь искусства долог, удобный случай скоропроходящ, опыт обманчив, суждение трудно. Поэтому не только сам врач должен употреблять в дело все, что необходимо, но и больной, и окружающие, и все внешние обстоятельства должны способствовать врачу в его деятельности» (Гиппократ, Афоризмы, Отдел 1,1).
Ю. Грицман
