Эпифизарные дисплазии - клинико-рентгенологическая диагностика дисплазий скелета
Эпифизарные дисплазии — наиболее многочисленная группа хрящевых дисплазий скелета, вызванных нарушением хондрогенеза в тех отделах скелета, где энхондральным путем формируется спонгиозная кость: из самостоятельных точек окостенения в эпифизах и апофизах трубчатых костей, губчатых костях, телах позвонков. Физарный ростковый хрящ первично не поражается, но при возникновении изменений в рядом расположенном эпифизе может вовлекаться в патологический процесс. Кости эндесмального генеза остаются интактными. Перихондральное (периостальное) костеобразование не нарушено. Эпифизы и апофизы трубчатых костей — это те отделы, которые у эмбриона при выделении конечностей из туловища и расчленении их на сегменты с образованием суставов формируются позже диафизов. Их хондрогенез и остеогенез имеют отличительные черты и характеризуются определенными закономерностями, в соответствии с которыми составляют «возрастной календарь» и определяют нормальный ход развития скелета.
В хрящевой закладке эпифизов различают четыре зоны: центральную, в которой возникает первичный центр оссификации- периферическую, окружающую ее, из которой формируется весь эпифиз, и две пограничные: суставную, обращенную в полость сустава, из которой формируется суставной хрящ, и промежуточную эпиметадиафизарную, за счет которой осуществляется слияние эпифиза с диафизом и которая в равной степени может быть отнесена как к эпифизу, так и к метафизу. Хотя все зоны хряща в эпифизе представляют собой единое анатомическое целое и эпифиз растет от центра к периферии, развиваясь из эмбриональных хрящевых клеток — хондроцитов, промежуточное вещество в этих зонах, построенное из глюкозаминогликанов (хондроитинсульфаты, кератосульфаты) с протеиновым компонентом, имеет разную биомолекулярную структуру. В центральной зоне эмбрионального хряща эпифиза, куда проникает сосуд, возникает дегенерация и кальцификация хряща. Он исчезает, замещаясь трабекулярными костными структурами, из которых образуется первый центр оссификации (первая точка окостенения). В окружающей его периферической зоне хрящ продолжает размножаться и эпифиз растет. По мере проникновения сосудов в периферическую зону хрящ также дегенерирует и постепенно, от центра к периферии, замещается костной тканью до тех пор, пока не окостенеет весь эпифиз.
В последний, граничащий с суставной полостью слой хряща сосуды не проникают. Хрящ в нем не исчезает, а перестраивается в гиалиновый хрящ, характеризующийся особой, функционально обусловленной структурой промежуточного вещества. В нем формируются три слоя. Поверхностный, или субперихондральный, слой обращен в полость сустава. Он гладкий и покрыт тонкой надхрящницей, омываемой синовиальной жидкостью. В этом слое плоские клетки и фибриллярные волокна располагаются тангенциально. Затем идет средний слой, толщина которого определяется формой суставной поверхности и функциональной нагрузкой на сустав. В нем круглые хрящевые клетки располагаются группами, а фибриллярные волокна идут через всю толщу слоя, образуя петли, радиарно вытянутые к суставной поверхности. Наконец, третий, самый глубокий слой — неровный, шероховатый, с оссификацией, за счет которой создается костная субхондральная пластинка, плотно соединяющая суставной хрящ с окостеневшим эпифизом. Такое сложное строение суставного хряща обусловливает его буферные свойства, необходимые для нормального функционирования сустава.
В связи с особенностями формирования эпифиза первичный дефект, вызывающий его нарушение, может возникнуть в центральной зоне, где формируется первичный центр оссификации, в периферической зоне или в собственно суставном хряще, что обусловливает разное течение диспластического процесса. В любом случае диспластический процесс может сопровождаться торможением формирования эпифиза или, наоборот, его гипертрофией. При эпифизарной дисплазии, при которой дефект моделирования возникает в центрах оссификации, позвоночник в патологический процесс не вовлекается. В тех случаях, когда дефект находится в суставном хряще, процесс распространяется на позвоночник. Анатомическое строение позвоночника характеризуется отличительными особенностями, обусловленными кинематикой тела человека, а также тем, что он является вместилищем спинного мозга с отходящими от него нервными стволами. Позвоночник представляет собой «осевой сустав» тела человека, и в каждом сегменте его можно обнаружить признаки сходства с другими суставами. В теле позвонка, которое формируется энхондральным путем, его верхняя и нижняя зоны подобны эпифизам, краевые канты-лимбусы — это его апофизы, прилежащие к телу гиалиновые пластинки межпозвоночного диска — его суставной хрящ. Нарушения хондрогенеза, возникающие в эпифизах трубчатых костей и телах позвонков, также аналогичны по своей сущности, но при их сочетании образуются различные количественные и качественные варианты, что определяет особенности каждой нозологической формы.
Изменения в скелете могут быть генерализованными или локальными. Они могут выявляться при рождении или в значительно более поздние возрастные периоды, сопровождаться различными вторичными изменениями, быть в чем-то сходными между собой или чем-то отличаться друг от друга. Таким многообразием проявлений диспластического процесса объясняется тот факт, что в большом числе публикаций его описывали под разными названиями. Поскольку поражение позвоночника в ряде случаев приводило к карликовости, хрящевые дисплазии чаще всего рассматривали как варианты или атипические формы ахондроплазии (хондродистрофии). С. А. Рейнберг (1964), объединяя их в группу остеохондродистрофий, подчеркивал, что из-за своей индивидуальности они имеют очень высокий дифференциальнодиагностический потенциал. В настоящее время это мнение получило подтверждение.
Весь процесс хондрогенеза — пролиферация и дегенерация хряща, кальцификация и превращение кальцифицированной хрящевой матрицы в костные структуры, зависит от нормального течения внутритканевого метаболизма, находящегося под влиянием многих нейрогуморальных, эндокринных и других факторов и специфическим генетическим контролем. В ходе многочисленных гисто-, цито- и биохимических, а также электронно-микроскопических исследований, проведенных в последние десятилетия, установлено, что при некоторых системных диспластических поражениях скелета выявляются нарушения обменных процессов. Они возникают на самом раннем этапе эмбриогенеза под специфическим генетическим воздействием на дифференциацию тех эмбриональных мезенхимальных клеток, которые вырабатывают глюкозаминогликаны (кислые мукополисахариды), входящие в состав промежуточного вещества хрящевой ткани, а также в соединительнотканную строму других органов. Нарушение их количественного и качественного равновесия, в частности хондроитинсульфата, гепарин- сульфата и кератосульфата, что связывают с нарушениями в системе ферментов, вызывает избыточное накопление их в тканях и крови и усиленную экскрецию с мочой. Изучение обменных процессов при системных поражениях скелета, в процессе которого при некоторых из них выявлена мукополисахаридурия, позволило уточнить генез этих поражений и отнести их к болезням накопления (или лизосомным болезням). Ряд нозологических форм из группы остеохондродистрофий были переведены в группу болезней обмена — мукополисахаридозов. Так, при дисплазии скелета, описанной еще С. Hunter (1917), G. Hurler (1919) и М. Pi launder (1920) и получившей образное название «гаргоилизм» из-за уродливого внешнего вида больного (карликовость, непропорциональное строение — большая голова и короткое туловище, обезображенное лицо, тяжелые сопутствующие изменения в других органах, снижение интеллекта), было обнаружено нарушение обмена глюкоза миногликанов. У некоторых больных со спондило- эпифизариыми дисплазиями, описанными в 1929 г. L. Morquio и независимо от него I. F. Brailsford, также были выявлены нарушения обмена.
Мукополисахаридозы — это тяжелейшие заболевания не только скелета, но и всех органов и систем — производных мезенхимы, а также других систем. Многие из них сопровождаются нарушением интеллекта. Первая группировка мукополисахаридозов была разработана V. A. McKusick (1965). В нее вошли шесть типов, или синдромов: синдром Гурлер (I тип), синдром Гунтера (II тип), синдром Санфилиппо (III тип), синдром Моркио (IV тип), синдром Шейе (V тип) и синдром Марото—Лами (VI тип). В последующие годы по мере изучения деталей генетически обусловленных ферментных дефектов и характера наследования эта классификация уточнялась и дополнялась.
Генетические исследования, проведенные в последние годы, позволили не только подтвердить наследственную передачу многих дисплазий, но и уточнить их генетическую характеристику. Наряду с этим была обнаружена генетическая неоднородность сходных по своим проявлениям заболеваний, что значительно затрудняет клинико-рентгенологическую дифференциальную диагностику, так как ряд наследуемых поражений, вызывая однотипные изменения в скелете, оказываются генетически разными заболеваниями. Кроме того, типичный случай заболевания может возникнуть спорадически у одного из членов семьи, в которой не выявлена наследственная отягощенность. Такие случаи объясняются или наличием стертых форм заболевания у родственников, которые клинически не проявляются, или возникновением новой мутации гена. Эта очень сложная и многосторонняя проблема решается на стыке ряда дисциплин, и по мере совершенствования методик исследования многие вопросы уточнены и ряд нозологических форм заболеваний скелета, как указано выше, нашли свою правильную трактовку.
Однако многое еще неясно, в связи с чем необходимо дальнейшее изучение проблемы, тем более что некоторыми авторами описаны лишь единичные случаи многих разновидностей дисплазии. Представление о том или ином заболевании всегда складывалось после прохождения через «фазу накопления», а эта фаза для многих форм дисплазии еще далеко не закончена.
Наряду с этим всегда необходима систематизация накопленного материала, рабочая классификация, которая помогает изучать материал, при этом она может изменяться по мере появления новых фактов. Несмотря на большое разнообразие клинических проявлений эпифизарных дисплазий, основным критерием при их группировке является локализация поражения в скелете, в первую очередь вовлечение в процесс позвоночника. В связи с этим эпифизарные дисплазии можно разделить на две основные группы — спондилоэпифизарные дисплазии, при которых на первый план выступают поражения позвоночника, и собственно эпифизарные дисплазии, характеризующиеся тем, что поражение позвоночника мало выражено или отсутствует, а ведущую роль играет поражение суставов. Можно выделить также третью группу дисплазий смешанного характера — дисплазии-дизостозы. Каждая из этих трех групп включает многочисленные разновидности. В связи с этим классификация эпифизарных дисплазий громоздка и сложна и затрудняет дифференциальную диагностику между отдельными формами и синдромами, основанную лишь на некоторых, иногда очень детализированных различиях.
