Несовершенный фиброгенез - клинико-рентгенологическая диагностика дисплазий скелета
Глава 2
НЕСОВЕРШЕННЫЙ ФИБРОГЕНЕЗ. ФИБРОЗНЫЕ ДИСПЛАЗИИ
Ни одна из разновидностей диспластических заболеваний скелета не прошла столь длительного, сложного и многоэтапного пути становления в качестве самостоятельной нозологической формы с определенным морфогенезом, как фиброзная остеодисплазия.
В 1864 г. G. Engel выявил при патологоанатомическом исследовании системное поражение скелета, характеризовавшееся значительной деформацией, размягчением костей, замещением костной ткани фиброзной, множественными внутрикостными кистами и патологическими переломами. В 1873 г. V. Czerny также описал один случай поражения скелета с утолщением и деформацией ряда костей и замещением в них костной ткани фиброзной, при этом в остальных костях изменений не обнаружено. Он назвал это поражение «osteitis deformans». В 1876 г. J. Paget на заседании Королевского медикохирургического общества в Лондоне доложил о 5 наблюдавшихся им больных с этим заболеванием. В 1882 г. в «Британском медицинском журнале» он опубликовал данные уже о 23 наблюдениях, и с этого времени заболевание получило название «болезнь Педжета». В 1891 г. F. Recklinghausen описал поражения скелета, сходные с выявленными G. Engel, при которых он обнаруживал размягчение костей по типу остеомаляции и фибрознокистозные внутрикостные образования. Это поражение получило название «болезнь Реклингхаузена».
Долгое время J. Paget и F. Recklinghausen считали, что описанные ими поражения лишь варианты или разновидности одного заболевания воспалительного характера. Однако Е. Cristeller (1922), а затем Т. Stenholm (1924) опровергли представление о их воспалительной природе, и название «остит» было заменено на «фиброзная остеодистрофия» (термин, предложенный еще в 1904 г. J. Mikulicz для обозначения юношеской солитарной костной кисты), которое быстро распространилось в литературе, и болезнь Педжета получила название «деформирующая остеодистрофия», а болезнь Реклингхаузена— «генерализованная фиброзная остеодистрофия». Однако оба заболевания продолжали рассматривать как родственные, привлекая к их трактовке различные понятия и расценивая как болезни метарахитического или метамалятического типа.
В 1926—1932 гг. G. Schmorl и в 1935 г. Н. Junghauns, основываясь на результатах гистологических исследований, пришли к выводу, что болезнь Педжета и болезнь Реклипхаузена не только клинически, но и морфологически совершенно разные процессы. К этому времени, начиная с работ J. Erdhcim (1903—1907), уже сложилось представление о функции желез внутренней секреции и их влиянии на процессы, происходящие в костях, а клинический материал, собранный F. Hoffheinz (1925), показал, что при генерализованной фиброзной остеодистрофии наблюдается увеличение паращитовидных желез. В 1926 г. F. Mandl опубликовал результаты произведенной им 30.07.25 г. операции — удаления опухоли паращитовидной железы у мужчины 38 лет с тяжело протекавшей генерализованной остеодистрофией. При гистологическом исследовании установлено, что опухоль — аденома. После операции наступило полное выздоровление.
В нашей стране первую такую операцию выполнил в 1932 г. А. В. Мартынов. Накопленный клинический и экспериментальный материал подтвердил эндокринную природу болезни Реклингхаузена, и она получила соответствующее ее сущности название «гиперпаратиреоидная остеодистрофия». Название болезни Педжета «деформирующая остеодистрофия» было сохранено, этиология ее не установлена.
Таким образом, в 40-е годы закончился первый этап изучения этих двух заболеваний скелета. В то же время F. Recklinghausen уже в своей первой работе отмечал, что наряду с генерализованным наблюдается ограниченное поражение скелета. В последующие годы многие авторы описывали подобные заболевания под разными названиями, чаще всего рассматривая их как атипические варианты болезни Реклингхаузена. Н. L. Jaffe (1933), наблюдавший случаи поражения костей при болезни Реклингхаузена при отсутствии опухоли паращитовидных желез, впервые высказал мнение, что, по-видимому, это другое, еще не изученное заболевание, не связанное с гиперпаратиреоидизмом, a L. Lichtenstein (1938), основываясь на четырех собственных и четырех описанных в литературе наблюдениях, выделил как разновидность гиперпаратиреоидной остеодистрофии самостоятельное заболевание под названием «полиостотическая фиброзная дисплазия», характеризующееся преимущественно односторонним поражением костей скелета без изменений паращитовидных желез. Он расценил патологический процесс, развивающийся при этом заболевании, как результат извращенного костеобразования, начинающегося еще в раннем детском возрасте. Приведенные в этих работах данные позволили составить общепринятое сейчас представление о фиброзной дисплазии, дать ей название, соответствующее сущности возникающего при ней патологического процесса. Е. Uelinger (1940) в своей работе уже пользуется названием «полиостотическая фиброзная дисплазия Яффе—Лихтенштейна», описывая наряду с двусторонней и односторонней формами мономелическую, характеризующуюся поражением костей одной конечности, и монооссальную, при которой поражается только одна кость. Однако еще в 1927 г. В. Р. Брайцев на XIX съезде Российских хирургов высказал мысль, что в основе ряда фиброзных поражений скелета лежит нарушение остеопластической функции эмбриональной скелетообразующей мезенхимы, но он не выделил их из общей группы фиброзных остеодистрофий, и его концепция в те годы не нашла достаточной поддержки.
Таким образом, история изучения фиброзной дисплазии насчитывает более 50 лет от первых описаний в работе F. Recklinghausen (1891), до утверждения ее L. Lichtenstein (1938) в качестве самостоятельной нозологической формы с соответствующим ее морфогенезу названием. За это время значительно изменились представления не только о фиброзной дисплазии, но и о многих других процессах, происходящих в скелете. От некоторых взглядов пришлось отказаться, многие вопросы заново пересмотреть. Однако еще многое остается неизученным, в частности не установлена этиология фиброзной дисплазии.
В отечественной литературе первый случай полиоссальной фиброзной дисплазии у девушки 16 лет описали в 1950 г. В. Н. Штерн и М. Д. Черфас. В 1952 г. мы опубликовали сведения о 10 случаях, в 1962 г. — уже о 55, в последующие годы число наших наблюдений превысило 160.
Начиная с 50—60-х годов у отдельных авторов, особенно работавших в специализированных учреждениях таких как ЦИТО, накапливался значительный материал. Так, М. В. Волков в 1956 г. наблюдал 6 больных, в 1962 г. — 59, в 1973 г. — 115, в 1985 г.—219 больных с полиоссальной фиброзной дисплазией. Это позволило достаточно хорошо изучить оказавшееся отнюдь не редким заболевание. Сложилось также определенное представление об его морфогенезе, в изучение которого внесли большой вклад отечественные морфологи А. В. Русаков, Т. П. Виноградова, А. М. Вахуркина и др.
Фиброзная дисплазия — самая ранняя эмбриопатия из всех дисплазий скелета. В основе заболевания лежит торможение и извращение развития эмбриональной скелетообразующей мезенхимы на самом раннем этапе формирования скелета из первичных мезенхимальных зачатков. Это происходит на протяжении 3—6 нед развития эмбриона. На 7-й неделе заканчивается формирование мезенхимальных закладок всех костей скелета и начинается следующая фаза остеогенеза — переход мезенхимальной ткани в предхрящевую и хрящевую в костях хондрального происхождения или се оссификации в костях эндесмального генеза. Поскольку при фиброзной дисплазии нарушение костеобразования возникает в мезенхимальной фазе, патологический процесс развивается в костях как энхондрального, так и эндесмального происхождения, что является отличительной особенностью именно этой формы дисплазии скелета и позволяет отнести ее со всеми разновидностями в группу несовершенного фиброгенеза.
Заболевание, возникающее на самых ранних этапах эмбриогенеза, клинически чаще всего проявляется поздно. В основном это заболевание старшего детского и юношеского возраста, однако может выявляться в раннем детском или, наоборот, 20—25-летнем возрасте и даже позже. Существовавшее первоначально представление о преимущественном поражении лиц женского пола в дальнейшем не подтвердилось. Заболевание возникает спорадически. В литературе приведено много сведений о нем, однако семейных случаев типичной формы фиброзной дисплазии не описано (за исключением дисплазии лицевых костей).
Клиническая картина очень разнообразна. Она зависит от возраста, в котором проявилась болезнь, локализации, распространенности и выраженности патологического процесса, а также наличия сопутствующих внескелетных изменений. Заболевание проявляется деформациями в виде утолщения или искривления костей, которые обусловливают хромоту. Кости при фиброзной дисплазии ослаблены в функциональном отношении и деформации возникают в тех отделах скелета, нагрузка на которые наиболее велика, — в костях нижних конечностей (редко в позвоночнике) — даже под влиянием обычной физиологической нагрузки. При заболевании, возникшем в раннем детском возрасте, деформации могут прогрессировать, вызывая, особенно при двустороннем поражении, различия в длине конечностей, усиливающуюся хромоту, болевой синдром и потерю функции, приводящие к тяжелой инвалидизации. В старшем возрасте деформации обычно стабилизируются. Изменений общего состояния, отставания в умственном развитии, нарушений химического состава крови и других отклонений от нормы не выявляется.
При макроскопическом исследовании обнаруживают, что пораженная кость заполнена более или менее плотной упругой волокнистой тканью сероватого или желтовато-белого цвета. Скопления этой ткани или образуют отдельные узлы разных размеров, или диффузно распространяются на значительном протяжении, иногда заполняя всю кость. Узловатые скопления четко отграничены от неизмененных участков. Узлы больших размеров занимают всю толщу кости, распирая ее изнутри и вызывая выраженную деформацию — «вздутие» этого участка. При диффузном распространении патологически измененная ткань заполняет и каналы остеона (гаверсовы каналы), истончая внутреннюю пластинку коркового слоя, но наружная пластинка и надкостница не изменяются, так же как и костномозговая ткань.
При микроскопическом исследовании обнаруживают, что патологическая ткань представляет собой недифференцированную волокнистую субстанцию, в которой пучки коллагеновых волокон беспорядочно переплетаются между собой. Среди них в разном количестве располагаются веретенообразные клетки типа фибробластов. В отдельных местах клетки приобретают характер остеобластов- встречаются также гигантские и ксантомные клетки. В этой ткани можно обнаружить поля примитивных костных структур, где костные балочки разбросаны без какой-либо функциональной ориентации и не имеют пластинчатого строения. Па некоторых участках их образуется много, здесь происходит активная пролиферация клеток с дифференциацией в остеобласты, и вся структура такого участка напоминает структуру губчатой остеомы. На других участках клеток мало или они отсутствуют, здесь имеется только фиброзная ткань с полями остеоида. Встречаются также участки примитивной хрящевой ткани, напоминающей по строению хондрому. Могут возникать кистозные образования как результат дегенеративных изменений в патологической ткани. При поражении нескольких костей в отдельных костях, а иногда на протяжении одной кости могут встречаться участки разного строения.
Такое клеточное многообразие обусловлено тем, что исходная биопотенция скелетообразующей мезенхимы, которая в норме ориентирована на образование хрящевой или костной ткани, утрачивает правильную направленность своей функциональной дифференцировки, по, сохраняя энергию размножения, создает (даже в избытке) лишь отдельные примитивные структуры скелетогенного ряда, потерявшие свое функциональное значение. Все клеточные и тканевые «образцы», которые встречаются при фиброзной дисплазии, появляются как результат естественного, но развивающегося со значительной задержкой и патологически извращенного процесса костеобразования на данном участке скелета.
Многообразие микроскопической картины при фиброзной дисплазии и послужило причиной противоречии а трактовке характера фиброзной ткани и самого патологического процесса разными исследователями. Противоречия возникали еще и потому, что гистологическое исследование проводили без учета возрастного и временного факторов и при разной локализации поражения. Чем моложе больной, тем менее дифференцированна патологическая фиброзная ткань и, наоборот, чем больной старше и чем длительнее процесс, тем более зрелой она становится, тем больше образуется в ней остеоидных и костных структур. Кроме того, ткани, взятые для гистологического исследования из очага дисплазии, расположенного в своде черепа, нижней челюсти или длинной трубчатой кости, также могут иметь клеточные различия, поскольку для каждой кости характерны свои гистоструктурные особенности, например в челюстях могут встречаться твердые структуры, имеющие характер зубного цемента, что обусловливает их сходство с одонтогенными опухолями (цементомы) [Берман А. М., Виноградова Т. П., 1965].
В ряде случаев при морфологическом исследовании пораженных отделов костей обнаруживают включения хрящевой ткани, в связи с чем некоторые авторы [Берглезов М. А., Шуляковскаи Н. Г., 1963- Волков М. В., Аренберг А. А., 1965- Моисеева К. Н., 1967- Волков М. В., 1985] выделяют смешанную форму заболевания — фиброзно-хрящевую дисплазию. Наличие хрящевых включений при фиброзной дисплазии вполне закономерно и объясняется тем, что патологический процесс захватывает и переходную фазу — переход мезенхимальной ткани в хрящевую, поэтому нет необходимости выделять эту разновидность как самостоятельную нозологическую форму. При наличии хрящевых включений не изменяется ни течение процесса, ни клиническая картина, лишь при рентгенологическом исследовании можно заподозрить наличие хрящевых включений в тех случаях, когда на фоне крупных очагов просветления выявляется мелкая крапчатость, характерная для кальцифирующегося хряща.
В первой работе L. Lichtenstein фиброзная дисплазия была представлена как полиостотический процесс с множественным поражением костей, но сразу же выяснилось, что число пораженных костей может быть различным, и в связи с этим стали различать полиоссальную и монооссальную формы фиброзной дисплазии. Такое деление в зависимости от распространенности патологического процесса сохраняется и в настоящее время, лишь некоторые авторы включают в общую классификацию фиброзной дисплазии как ее разновидности болезнь Олбрайта и смешанную фиброзно-хрящевую дисплазию.
Мы в зависимости от распространенности поражения различаем: 1) полиоссальную — двустороннюю и одностороннюю — фиброзную дисплазию. При двустороннем процессе поражаются кости обеих верхних и нижних конечностей, но очаги дисплазии не обязательно расположены симметрично и часто изменения преобладают и более выражены на одной стороне. При односторонней дисплазии поражаются кости конечностей на одной стороне, причем иногда только верхней или, чаще, только нижней- 2) монооссальную и монолокальную, когда поражена одна кость или в кости имеется только одиночный очаг поражения. В зависимости от характера
структурных изменений и рентгенологической картины различают очаговую, диффузную и смешанную формы дисплазии.
