Болезнь педжета - клинико-рентгенологическая диагностика дисплазий скелета
ДЕФОРМИРУЮЩАЯ ОСТЕОПАТИЯ (БОЛЕЗНЬ ПЕДЖЕТА)
Начиная с классических, основополагающих исследований J. Paget (1877, 1882, 1899) и до настоящего времени этому заболеванию посвящено огромное количество работ как отечественных, так и зарубежных авторов. Несмотря на это, этиология болезни до сих пор не расшифрована. Она не нашла своего окончательного места в номенклатуре болезней и даже не имеет соответствующего названия. От первоначального представления об этой болезни как о воспалительном процессе, в связи с чем сам автор назвал ее «osteitis deformans», вскоре отказались. Затем болезнь Педжета была включена в группу фиброзных остеодистрофий наряду с солитарной костной кистой, остеобластокластомой и болезнью Реклингхаузена на основании формальной общности морфологических признаков, поскольку при этих заболеваниях находили «фиброзную» ткань. Болезнь Педжета получила название «деформирующая остеодистрофия», которое сохраняется до сих пор, хотя бесспорным в этом названии остается только определение «деформирующая», поскольку заболевание клинически действительно проявляется деформациями. В номенклатуре болезней 9-го пересмотра болезнь Педжета включена в группу остеопатий под названием «деформирующий остеит» вместе с гипертрофической легочной остеоартропатией — синдром Мари — Бамбергера (раздел 731). В «Руководстве по клинической рентгенорадиологии» под редакцией Г. А. Зедгенидзе болезнь Педжета объединена в общую группу «Регионарные дистрофические поражения костей и суставов» вместе с неврогенными остеоартропатиями и ангиогенными остеодистрофиями. Многие авторы расценивают болезнь Педжета как опухолеподобное заболевание.
За эти годы предложены многочисленные теории для объяснения причин заболевания: авитаминозная, атеросклеротическая, трофоневротическая, эндокринная, обменная и т. д. Однако разные авторы, проведя многочисленные биохимические исследования, каких-либо выраженных сдвигов в соотношении калия, кальция, фосфора и других электролитов не выявили, и количественный состав минеральных компонентов остается в пределах нормы. В части случаев обнаруживали увеличенное содержание щелочной фосфатазы в сыворотке крови. Однако это не имеет важного значения, так как количество фосфатазы увеличивается при любом процессе, сопровождающемся деструкцией кости. Нарушения обменных процессов и эндокринных сдвигов также не выявлено.
Попытки установить связь между усилением кровоснабжения кости и частотой артериальной гипертензии и других сосудистых расстройств не увенчались успехом. Мнение о том, что болезнь Педжета — это лишь проявление раннего старения скелета, не обоснованно, поскольку при инволютивных изменениях, в каком бы возрасте они не возникали, происходит снижение всех физиологических процессов в кости, что как раз не свойственно болезни Педжета. При болезни Педжета патологический процесс возникает и протекает только в костном органе, не захватывая другие органы и системы. В ряде случаев возникают лишь вторичные изменения неврологического характера при локализации поражения в позвоночнике или черепе либо в процесс вовлекаются параоссальные мягкие ткани — связки, сумки, сухожилия.
К настоящему времени в литературе накопился огромный материал о болезни Педжета. Под наблюдением удельных авторов находились сотни больных. Так, 1962 г, мы располагали 300 случаями, то за это число по меньшей мере удвоилось, и мы обращаем внимание лишь на некоторые наиболее эксквизитные случаи.
На основании этого давно оставлено представление о болезни Педжета как о редком заболевании. Не считают его уже и «старческой» болезнью, возникающей в возрасте 40—50 лет и позже. В литературе появляется все больше сообщений об обнаружении болезни Педжета в более молодом возрасте — в пределах третьего десятилетия жизни. Мы наблюдали заболевание у больных 28, 33 и 35 лет, Е. Looser (1928) выявил болезнь Педжета у 18-летнего юноши. Однако все это случайные находки при рентгенологическом исследовании, которое проводят по другому поводу. До сих пор не известно, в каком же. возрастном периоде возникают первые нарушения в жизнедеятельности костного органа, так как заболевание протекает латентно на протяжении многих и даже десятков лет и проявляется уже в далеко зашедшей фазе деформациями или неожиданным патологическим переломом. Ранний клинический диагноз болезни Педжета невозможен. Рентгенологический диагноз в большинстве случаев также достаточно поздний.
Общестатистические материалы показали, что болезнь Педжета больше всего распространена в Австралии, а в Азии это заболевание почти не встречается. Ряд авторов [Rosenbaum Н., Hansen D., 1969] попытались изучить «географию» болезни Педжета. В этих исследованиях получены самые разнообразные данные о частоте заболевания не только в разных странах, но даже в городах одной страны и выявить какие-либо этнические или географические закономерности в распространении болезни Педжета не удалось.
Различают три фазы процесса формирования скелета из эмбриональной мезенхимы — фиброгенез, хондрогенез и остеогенез. Эти фазы, сменяя друг друга и по-разному сочетаясь в разные возрастные периоды, сопровождаются увеличением массы костной ткани. Интерстициальный рост является постоянным компонентом всего периода формирования скелета, вплоть до его окончания, когда к моменту закрытия ростковых зон в 20—25 лет остеобластическая энергия затихает и рост скелета считается законченным, Однако в сформированном костном органе потенциальные возможности интерстициального роста сохраняются и процессы остеобластического костеобразования и остеокластического костеразрушения продолжаются как постоянно идущая и уравновешенная перестройка костной ткани, отображающая ее нормальную жизнедеятельность. Считают, что в этом процессе минерально-белковый состав костной ткани полностью перестраивается и обновляется каждые 2—3 года при сохранении всех составных элементов и без изменения формы и объема кости. Однако потенциальные возможности интерстициального роста костной ткани не исчезают. Они проявляются в экстремальных условиях по первому же требованию организма (травмы, воспаления и пр.) или как компенсаторная реакция на повышенный функциональный запрос. Следовательно, и у взрослого человека по окончании формирования скелета процесс остеогенеза продолжается, сохраняя свои закономерности и создавая конечный продукт — функционально полноценную пластинчатую кость.
При болезни Педжета этот нормальный ход естественной перестройки извращается, возникают временные и количественные несоответствия между функцией остеокластической резорбции и остеобластическим костеобразованием, завершающиеся созданием неполноценного костного вещества. Изучению морфогенеза болезни Педжета, начиная с классических работ G. Schmorl (1926, 1931, 1932), посвящены многочисленные исследования. Из отечественных авторов наиболее подробно изучили болезнь Педжета А. И. Абрикосов (1926), А. В. Русаков (1927), П. В. Сиповский (1935), А. М. Вахуркина (1962), Т. П. Виноградова (1964) и др.
Процесс начинается с резкой интенсификации жизнедеятельности эндоста. Возникает остеокластическая резорбция спонгиозного вещества и каналов остеона (гаверсовы каналы) коркового слоя, что сопровождается пролиферацией богато васкуляризованной фиброретикулярной ткани, заполняющей все пространства между рассосавшимися балками предсуществовавшей кости и являющейся основой для создания новых костных структур.
Таким образом, в кости создаются три последовательно сменяющиеся зоны: зона еще сохранившейся нормальной кости, подвергающейся резорбции, зона пролиферирующей фиброретикулярной ткани («соединительная зона», «зона склеивания») и зона вновь образующихся костных балок. Такое сочетание тканевых структур разного возраста и разного строения обусловливает «мозаичность» морфологической картины, что G. Schmorl и другие авторы считают характерным признаком болезни Педжета. Характер этих трех зон и активность процесса, происходящего в каждой из них, очень разнообразны. Принято различать два типа течения болезни: активное и торпидное. При активном течении перестройка происходит быстрее. Резко преобладает резорбция, захватывая все новые участки. В фиброретикулярной зоне образуется мало новых костных структур и они также могут рассасываться. При торпидном течении преобладает бластическая функция, резорбция менее выражена и смена фаз происходит медленнее. Однако каких-либо закономерностей, определяющих характер течения процесса, нет.
В разных костях скелета, а иногда в одной кости процесс может протекать по-разному, остеолиз и костеобразование могут многократно сменять друг друга. Происходит постепенное накапливание массы пролиферирующей и перестраивающейся ткани, которая отодвигает надкостницу кнаружи. Кость утолщается с одной стороны или равномерно во все стороны. Поскольку надкостница также находится в стадии функциональной активности, она при торпидном течении успевает продуцировать только тонкую костную пластинку, покрывающую кость снаружи, и тогда контуры ее остаются гладкими. При активном течении надкостница продуцирует по поверхности костной пластинки массу фиброретикулярной ткани, и тогда контуры кости становятся неровными, волнистыми и кость еще больше утолщается уже снаружи. Возбужденное состояние эндоста и периоста обусловливает не только утолщение кости, но и удлинение ее за счет интерстициального роста. Это отчетливо выражено в длинных трубчатых костях нижних конечностей, однако их удлинение не приводит к увеличению роста человека, так как вследствие механической неполноценности кости под влиянием статической нагрузки постепенно дугообразно изгибаются.
Фиброретикулярная ткань, активно разрастаясь, заполняет и костномозговые пространства, замещая и вытесняя кроветворную ткань, как это происходит при Миелофиброзе. Однако при болезни Педжета анемия не возникает, так как непораженные кости обеспечивают активное кроветворение.
Болезнь Педжета длительное время протекает бессимптомно. Даже при очень обширных поражениях, захватывающих многие кости, она не вызывает болевого синдрома. В части случаев больные все же жалуются на боли различного характера: ноющие, тянущие, непостоянные, возникающие в какой-либо одной кости, меняющиеся при перемене погоды. Иногда появляется чувство распирания в кости. Однако основными клиническими симптомами являются деформация и искривление длинных трубчатых костей, увеличение головы, которые очень медленно нарастают. Эти изменения беспокоят больных скорее с эстетической точки зрения. Резко выраженные деформации со значительным увеличением и утолщением костей черепа, искажающие черты лица, поражением позвоночника, сопровождающимся усилением грудного кифоза, деформацией грудной клетки и искривлением трубчатых костей, которые описал в своей первой работе J. Paget, встречаются относительно редко. В части случаев первым клиническим проявлением болезни Педжета оказывается спонтанно возникающий патологический перелом, иногда — боли в спине и ряд неврологических нарушений вторичного характера при поражении позвоночника или костей черепа.
Распространенность поражения в скелете при болезни Педжета различна. Может быть поражена только одна кость и даже не вся кость, а какой-либо сегмент ее. Возможно поражение целой области — чаще половины таза и бедренной кости. Могут наблюдаться разбросанные без какой-либо закомерности поражения многих костей скелета. Практически измененной может оказаться любая кость в скелете, вплоть до мелких костей запястья и предплюсны, надколенника, фабеллы и мелких сесамовидных костей (рис. 4.9). В процесс могут быть вовлечены также параоссальные мягкие ткани, связки, сумки, сухожилия, а также межпозвонковые диски.
Выделение монооссальной и полиоссальной форм болезни Педжета вполне оправдано, так как наблюдаются почти в половине случаев монооссальные формы, и переход поражения одной кости в множественные нам наблюдать не приходилось. Процесс обычно распространяется в пределах этой же кости, не переходя на другие (рис. 4.10).
Значительным изменениям подвергается таз. В части случаев патологическая перестройка первоначально возникает на ограниченном участке подвздошной кости, в
области вертлужной впадины, вдоль пограничной линии у входа в малый таз. Пораженным может быть весь таз или половина его. По мере перестройки в тазовых костях создается пестрая картина- поля остеолиза чередуются с участками уплотнения, сопровождаясь увеличением толщины костей и их плотности. Постепенное снижение опорной функции таза вызывает его деконфигурацию. Полость малого таза суживается, принимая иногда форму «карточного сердца».
В результате постоянного давления головки бедренной кости вертлужная впадина прогибается внутрь и на ее тазовую поверхность наслаиваются новые пласты фиброретикулярной ткани, в результате чего малый таз еще больше суживается. Сам тазобедренной сустав, как и другие суставы, в процесс не вовлекается. При поражении таза в процесс вовлекаются крестцово-подвздошные сочленения, которые полностью зарастают. Крестец и подвздошные кости сливаются в одну сплошную массу, структура которой напоминает свалявшийся войлок. При поражении половины таза это может произойти только в одном крестцово-подвздошном сочленении. Заращение крестцово-подвздошных сочленений может наблюдаться и при поражении нижних поясничных позвонков.
Еще G. Schmorl в своих первых работах обратил внимание на то, что при болезни Педжета не встречается генерализованного поражения всего позвоночного столба. Чаще поражается один позвонок либо несколько рядом расположенных или перемежающихся между собой позвонков. Более того, возможно поражение одного позвонка как проявление монолокальной формы заболевания. Поражение чаще локализуется в нижнегрудном и поясничном отделах, реже — в шейном. В позвоночнике процесс начинается с фазы остеолиза, зона которого может захватить часть позвонка или весь позвонок, начиная с дуги и даже остистого отростка. Постепенно образующееся новое костное вещество располагается, как бы в порядке компенсации, пластами по периферии позвонка — симптом «рамы» или «решетки», и общая картина костных переплетений обусловливает рисунок, сходный с таковым при гемангиоме (рис. 4.11). 
Рис. 4.9. Болезнь Педжета.
а — поражение проксимальной половины бедра- б — дистальной половины бедра- в — проксимальной половины плеча- г — дистальной половины плеча.
При выраженном преобладании бластической функции позвонок может оказаться значительно уплотненным наподобие «мраморного» позвонка. В дальнейшем течении процесса играет роль постоянная осевая нагрузка на позвоночник. По мере перестройки позвонки теряют свои механические, опорные свойства и постепенно возникает их компрессия, которая может в течение длительного периода ничем не проявляться клинически.
При нарастающем остеолизе замыкающие пластинки тел позвонков могут рассосаться. В этом случае диск проникает в позвонок и вовлекается в общий процесс перестройки, преобразуясь в конечном счете в общую фиброзно-костную массу. На уровне этого блока движения позвоночника прекращаются. При поражении позвоночника, особенно крестца, может возникнуть ряд неврологических синдромов, однако грубые неврологические нарушения, так же как компрессия спинного мозга, встречаются относительно редко. Гораздо чаще возникают корешковые синдромы. При локализации поражения в шейном отделе позвоночника могут развиться церебральные нарушения вследствие сдавления вертебральной артерии, а при редком поражении аксиса может возникнуть сужение затылочного отверстия и повреждение стволового мозга.
Рис. 4.10. Болезнь Педжета. Прогрессирование процесса на протяжении 20 лет.
S. Moore (1923) впервые описал своеобразную картину ограниченного остеопороза черепа. A. Schuller (1926), обнаружив такую же картину, расценил ее как новую форму заболевания и дал название «osteoporosis circumi scripta cranii». H. Meyer-Borstel (1930) проследил преобразование ограниченного участка остеопороза черепа в типичную для болезни Педжета структуру и высказал предположение, что «osteoporosis circumscripta cranii» — это только начальная фаза болезни Педжета. G. Schmorl (1931), изучая выраженные формы болезням Педжета с резким гиперостозом костей, обнаруживал между костными структурами отдельные поля только фиброретикулярной ткани. I. Brailsford (1938) полностью отказался от оценки локальных разрежений в черепе как явлений остеопороза, рассматривая их как остеолиз, т. е. как замещение в процессе резорбции костной ткани фиброретикулярной мягкой тканью, «прозрачной» для излучения и дающей картину ограниченного просветления. В дальнейшем такие же зоны остеолиза, как в начальной фазе процесса, были выявлены в позвоночнике и трубчатых костях, где в последующем возникали очаги трабекулярного рисунка.
4.11 Болезнь Педжета. Поражение тел позвонков.
При поражении черепа процесс может локализоваться в любом сегменте его крыши и, неуклонно прогрессируя, распространиться на весь мозговой череп, его основание, а иногда и на лицевой череп — скуловые кости и верхнюю челюсть. Фаза остеолиза в черепе очень длительная. Он захватывает большую территорию, которая может иметь разную форму и размеры и четкие, ровные или фестончатые границы (рис. 4.12). Литическая фаза клинически ничем не проявляется, и при пальпации черепа каких-либо изменений не обнаруживают. Процесс в костях свода черепа имеет сходство с тем, который происходит в корковом слое трубчатых костей, что обусловлено особенностями строения костей, состоящих из двух замыкающих пластинок и диплоэ между ними. В фазе эстеолиза фиброретикулярная ткань, распространяясь между наружной и внутренней пластинками и раздвигая их, полностью замещает диплоэ, обусловливая на рентгенограмме однородно просветленный рисунок. В фазе реконструкции новые костные тяжи возникают на месте диплоэ и напластовываются на наружной и внутренней пластинке, образуя отдельные более крупные очаги уплотнения или более мелкие участки наподобие хлопьев ваты.
Рис. 4.12. Болезнь Педжета. Участки остеолиза разных размеров и формы в черепе.
Постепенно все изменения нивелируются. Кость трансформируется в однородную, широкопетлистую грузотрабекулярную формацию с отдельными сохранившимися участками остеолиза и более плотными образовавший типа участков склероза. Черепные швы зарастают, исчезают диплоические каналы, а затем и артериальные борозды. Вследствие все время происходящего интерстициального роста кости черепа медленно утолщаются. Утолщение идет равномерно в обе стороны, и с увеличением наружного размера головы уменьшается объем мозговой полости. В этих случаях появляются клинические симптомы — тупые распространенные головные боли, головокружение, вегетососудистая дистония. По мере перестройки костей череп теряет свою поддерживающую функцию, начинает оседать и деформироваться. Возникает базилярная импрессия, переходящая в конвексобазию. Развиваются тяжелые неврологические расстройства, связанные со сдавлением головного мозга и черепных нервов, и нарушения ликворной системы, которые могут привести к отеку мозга и смерти больного.
Рис. 4.13. Болезнь Педжета. Типы перестройки кости.
а — гомогенно-просветленная- б — ячеисто-трабекулярная- в — гомогенно-уплотненная.
В трубчатых костях процесс чаще всего начинается с диафиза, распространяясь затем на эпифиз, как правило, остеолитические изменения возникают в кортикальном или субкортикальном слое, фиброретикулярная ткань замещает всю остеонную систему коркового слоя и постепенно продвигается вдоль него, расширяя в обе стороны супрапериостальные и супраспонгиозные пластинки, как бы вбивая между ними клин, вследствие чего нижняя граница остеолиза всегда резко очерчена и имеет заостренную форму, а расширенный корковый слоний гомогенно просветленный однородный рисунок. Фаза остеолиза может длиться очень долго без клинических проявлений. Постепенно наступает реконструктивая фаза, и вдоль коркового слоя начинают напластовываться, сохраняя продольное направление, новые костные структуры.
Они напластовываются на наружной поверхности кости, возникают внутри коркового слоя и постепенно заполняют костномозговую полость- обусловливая однородный груботрабекулярный рисунок кости, характеризующийся наличием участков остеолиза и более плотных костных образований. Если бластическая функция резко выражена, то уплотнение кости может достичь степени мраморной кости, что также пытались трактовать как атипическую форму заболевания.
Таким образом, при рентгенологическом исследовании могут встретиться три типа структурного рисунка кости-
гомогенно-просветленный, груботрабекулярный и гомогенно-уплотненный. Следует подчеркнуть, что рентгенографическая картина в каждом конкретном случае зависит только от фазы течения процесса, что мы отмечали еще в 1962 г., и относится к любой локализации поражения в скелете (рис. 4.13).
Утолщаясь и продолжая расти в длину, кость теряет свою опорную функцию и искривляется. Бедренная и большеберцовая кости искривляются кнаружи так, что между коленными суставами образуется значительное расстояние, а в бедренной кости возникает резко выраженная coxa vara. Деформации костей верхних конечностей выражены незначительно.
Таким образом, патологический процесс при болезни Педжета начинается с осгеокластической лакунарной резорбции предсуществущей нормальной костной ткани и замещения ее бурно пролиферирующей «мягкой» фиброретикулярной тканью. Повышенная резорбция в свою очередь вызывает усиление остеобластической функции, обеспечивающей выработку на базе фиброретикулярной ткани новых костных структур. Однако восстановления нормальной кости не происходит. Реконструируемые даже в избыточном количестве новые костные структуры остаются функционально неполноценными, что приводит не только к искривлению костей, но и к возникновению их патологических переломов. Частота переломов при болезни Педжета не так уже велика: по усредненным данным литературы не превышает 3—4%. Как правило, переломы возникают в длинных трубчатых костях, чаще нижних конечностей, и при множественной форме. Это поперечные или косопоперечные переломы с очень незначительным смещением (рис. 4.14). Они не вызывают резкого болевого синдрома и срастаются в обычные сроки, иногда даже с образованием избыточной мозоли. Могут возникать лоозеровские зоны перестройки в виде насечек на вершине изгиба кости.
Рис. 4.14. Спонтанные переломы при болезни Педжета.
а — «банановый» перелом бедренной кости- б — его сращение- о — косой перелом бедренной кости- г — косопоперечный перелом лучевой кости.
Гораздо более грозным осложнением болезни Педжета является озлокачествление процесса. Болезнь Педжета без преувеличения можно поставить на первое место как предопухолевое заболевание среди всех костных дисплазий [Лагунова И. Г., 1958]. В литературе приводятся самые различные цифры, но опять-таки, основываясь на усредненные данные литературы, можно считать, что озлокачествление при болезни Педжета возникает не менее чем в 30% случаев. Обычно озлокачествление наступает в одном из участков поражения при множественной форме заболевания у более пожилых людей. Мультилокального возникновения озлокачествления нам наблюдать не приходилось, хотя в литературе такие случаи описаны. У наблюдавшихся нами больных озлокачествление чаще всего возникало в костях таза и длинных трубчатых костях (бедренной и плечевой).
В ряде случаев при болезни Педжета картина поражений черепа и других костей оказывается очень сходной с таковой при фиброзной дисплазии. Трудности дифференциальной диагностики иногда непреодолимы. В известной мере имеет значение возраст: фиброзная дисплазия развивается до 20 лет, болезнь Педжета — после 40 лет. При фиброзной дисплазии процесс имеет тенденцию стабилизироваться, при болезни Педжета он прогрессирует. В процессе изучения морфогенеза болезни Педжета [Русаков А. В., 1959] возникло предположение о близости болезни Педжета и фиброзной дисплазии. Такое смещение понятий, на первый взгляд, может показаться абсурдным. Однако в нем много логичного. Фиброзная дисплазия представляет собой извращенное формирование первичной эмбриональной мезенхимы, т. е. костеобразующей ткани, в период активного роста скелета, заканчивающееся после прекращения этого роста: Болезнь Педжета — это результат резкой интенсификации жизнедеятельности такой же костеобразующей ткани, находящейся у взрослого по окончании роста скелета в состоянии относительного покоя. Это «возбуждение» жизнедеятельности кости, это «омоложение» костеобразующей функции идет извращенным путем и, раз возникнув, уже не может прекратиться, что приближает этот процесс к бластомогенезу, но не лишает его диспластического характера.
В литературе опубликован ряд наблюдений семейных случаев болезни Педжета, когда в одной семье оказываются 2 и больше больных [Ravauet P. et al., 1963]. Мы также наблюдали один такой случай. Описаны случаи, когда заболевание обнаруживалось в наследственно отягощенных семьях. Однако общее число подобных наблюдений в сравнении с числом спорадических случаев настолько мало, что вывести какие-либо генетические закономерности не представляется возможным, и вряд ли обоснованно предложение отнести болезнь Педжета в группу наследственных заболеваний.
