Ассоциации, направленные к кинестетическому анализатору - интегративная деятельность мозга

Как указывалось в предыдущей главе, кинестетический анализатор в функциональном отношении весьма отличается от остальных анализаторов. Его роль заключается не в анализе стимул-объектов, находящихся вне нервной системы, а в программировании поведенческих актов в соответствии с сигналами, поступающими на кинестетические гностические нейроны по ассоциативным путям. Вследствие этого ассоциативные пути, ведущие к кинестетическим гностическим полям, в отличие от других анализаторов должны быть гораздо многочисленней, чем ведущие к другим полям. Объясняется это тем, что в кинестетическом гностическом поле происходит оформление поведения человека, в том числе и его внешней речи.
Мы подразделяем гностическую зону кинестетического анализатора на три основных поля: гностическое поле тонких движений, в особенности движений кисти (К-К)- гностическое поле локомоторного поведения в пространстве (К-Пр)- гностическое поле речи (К-P). Как и раньше, мы рассмотрим сначала ассоциации, не связанные с речью, — большинство из них свойственны и человеку и высшим животным, а затем независимо от них рассмотрим ассоциации, принимающие участие в вербальном поведении (схема V).

А. Невербальные ассоциации

1. Зрительно-кинестетические ассоциации, связанные с движениями кисти (Зр-МП-К-К- Зр-K-vK-K). Наиболее тонкие двигательные акты, выполняемые кистью руки, в большей или меньшей степени контролируются зрением. В некотором случае роль зрения берет на себя соместезия, например, когда мы бреемся, открываем ключом дверь, режем хлеб и т. д. В других случаях без зрительного контроля не обойтись,— когда мы протягиваем руку за предметом, который нам подают, или когда копируем лежащий перед нами чертеж.

 Поскольку зрительная ситуация, возникающая после выполнения двигательного акта, определяет следующий двигательный акт, то наше двигательное поведение, контролируемое зрением, заключается в последовательном взаимодействии зрительных и кинестетических гностических нейронов по формуле:
3Pl -К1-К- Р1 - Зр2 -> К2-К -> Р2 и т. д.
Особым случаем зрительно-двигательного взаимодействия является процесс письма. Участие зрения позволяет нам писать отчетливее, сохранять интервалы между словами и строчками и располагать слова вдоль горизонтальной линии. Однако писать можно и без помощи зрения.
Как мы уже говорили (разд. 2), кинестетическое восприятие вызывает зрительные образы благодаря существованию кинестетическо-зрительных связей (К-К->-Зр-МП- К-К->-Зр-К) (см. схему II). Можно спросить, играют ли эти образы какую-нибудь роль в выполнении последовательных движений без зрительного контроля. Иными словами, влияет ли и в какой мере зрительное представление результата двигательного акта на выполнение последующего действия в случае, когда зрительное наблюдение отсутствует.
Хотя ответить на этот вопрос не просто, однако похоже, что роль зрительных образов в выполнении цепочки двигательных актов ограниченна. Это можно заключить из следующего факта. Больные алексической агнозией, которые не могут зрительно представлять буквы и слова, в состоянии гладко писать под диктовку или от себя. Однако они ничего не могут прочесть из написанного. Также обстоит дело у них и при других последовательных двигательных актах, выполняемых кистью.
Зрительно-кинестетические ассоциации играют весьма важную роль в воспроизведении кистью всех типов зрительных стимул-объектов. Рисование с модели, воспринимаемой или воображаемой зрительно, — это типичный пример проявления таких ассоциаций. Имеется довольно большой клинический материал, показывающий, что связи, участвующие в этой функции, локализованы в субдоминантном полушарии. Травмы этого полушария резко ухудшают способность рисовать с натуры, а также и другие виды копирования. Данный симптом известен под названием «конструктивной апраксии» [11]. Симптом этот особенно обращает на себя внимание, так как встречается у правшей, которые не подозревают о его существовании до тех пор, пока им на это не укажут. Нам известен случай, когда высококвалифицированный инженер после удаления большой опухоли в височно-теменно-затылочной области правого полушария, к своему величайшему изумлению, не сумел нарисовать автомобиль и велосипед.

1. Совместетическо-кинестетические ассоциации, связанные с движениями кисти (С-К->К-К- C-MIWK-K). Выше мы говорили о том, что обратную связь при выполнении двигательных актов обеспечивают тактильные восприятия и восприятия от рецепторов суставов. Они обеспечивают информацию об успехе или неудаче данного акта (особенно при отсутствии зрения) и в соответствии с этим посылают команды исправить их или выполнить следующие. Лучшими примерами таких кинестетическо-соместетических взаимодействий могут служить такие акты, как пережевывание пищи или же движения полотенцем, когда мы вытираемся после ванны. Однако следует отдавать себе отчет, что при наличии зрительной обратной связи для выполнения привычных двигательных актов не требуется никаких соместетических обратных связей — вполне достаточно одного кинестетического программирования движений. Это подтверждают наблюдения над больными с поражениями соместетической зоны правой кисти. Хотя у них сильно ослабевает или полностью утрачивается как глубокая суставная, так и тактильная чувствительность и хотя они не в состоянии ни различать положения действующей руки, ни распознавать находящийся в ней предмет, у них сохраняется прежняя ловкость при выполнении двигательных актов. Мы встречали больных с тяжелыми поражениями соместезии, которые, опираясь на зрительный контроль, безо всякого труда выполняли все обычные действия (включая и письмо). Одна такая больная с обширным повреждением теменной доли могла вышивать тамбуром так же искусно, как и до операции.
2. Эмоционально-кинестетические ассоциации, связанные с движениями кисти (Э->К-К). Как уже отмечалось, эмоции могут образовывать ассоциации с восприятиями каждого анализатора и вызывать образы или галлюцинации соответствующих стимул-объектов. То же относится и к ассоциациям между эмоциями и кинестетическими восприятиями. Но если эмоционально-зрительные и эмоционально-слуховые ассоциации можно обнаружить лишь интроспекцией, во всяком случае при нынешнем состоянии нейрофизиологических методов, эмоционально-кинестетические ассоциации проявляются в виде двигательных актов, соответствующих данным кинестетическим образам.

Как мы увидим в последующих главах, двигательное поведение животных совершается главным образом в результате эмоционально-кинестетических ассоциаций. Эти ассоциации в отличие от эмоционально-экстероцептивных поддаются точному объективному исследованию в специальных экспериментах. Следовательно, в данном случае возникает такая же благоприятная ситуация, с какой мы столкнулись при изучении ассоциаций, связанных с вкусовыми ощущениями, которые вызывают такое наблюдаемое простым глазом явление, как слюноотделение. Если экспериментальное изучение ассоциаций, связанных с вкусовыми ощущениями, привело к развитию обширной области исследований, названных «классическими условными рефлексами», то изучение эмоционально-кинестетических ассоциаций легло в основу так называемых «инструментальных условных рефлексов». Дальнейший разговор об этих ассоциациях мы отложим до последующих глав, где проанализируем их на основе точных экспериментальных данных.

1. Пространственно-зрительно-пространственно-кинестетические ассоциации (Зр-Пр->К-Пр). Ассоциации эти имеют для человека не меньшее значение, чем те, которые идут в противоположном направлении — от кинестетических полей к зрительному анализатору. Доказательством этому могут служить следующие примеры.

Когда нужно прыгнуть в длину или высоту, мы составляем «программу» этого двигательного акта так, чтобы точно приземлиться в нужном месте- в сущности основной частью тренировки спортсмена является именно выработка таких зрительно-кинестетических ассоциаций. Аналогично, когда требуется пройти по низкому коридору, мы пригибаемся, чтобы не задеть головой о потолок. Несомненно, подобные ассоциации в еще большей степени развиты у животных, живущих в сложных (с топографической точки зрения) условиях джунглей или горной местности. Выполнение движений здесь постоянно требует зрительно-кинестетической коррекции. Сказанное выше справедливо и в отношении хищников, которые настигают свою добычу, прыгая на нее.
Наибольшую важность, однако, пространственно-зрительно-кинестетические ассоциации представляют для осуществления зрительно-пространственной коррекции локомоторного поведения. Обычно, представляя зрительно положение объектов в пространстве, мы можем либо достать некий предмет, либо уклониться от него.

 Так, когда я зрительно представляю место, где находится предмет (например, книгу на полке в соседней комнате), то в соответствии с этим составляю программу и выполняю определенную последовательность действий, ведущих к достижению цели. Этот механизм зрительно управляемого локомоторного поведения настолько мощно развит, что иногда в его основе лежат еще более сложные ассоциации. Если требуется найти дом в незнакомом районе города, мы можем посмотреть на карту и, представляя план этого района, найти нужное место. Но нам также могут объяснить, как найти дом- по этому описанию мы представим зрительный образ пути, приблизительный в смысле деталей, но точный в пространственном отношении, а это позволит соответствующим образом запрограммировать наше локомоторное поведение.
В статье Страттона [1] об искажении зрительного поля специальными очками приводится пример, как, применяя метод «подмены», можно обнаружить действие зрительно-кинестетических ассоциаций. Участник эксперимента (сам автор) в первые дни опыта испытывал непреодолимые трудности в осуществлении локомоторного поведения, управляемого зрением. В хорошо знакомой обстановке ему было гораздо легче двигаться с закрытыми глазами, так как тогда его не сбивало с толку зрительное восприятие собственных движений. Аналогичные эксперименты с использованием призматических очков приводят к таким же результатам.
Как отмечалось в предыдущем разделе, в локомоторном поведении человека наиболее важную роль играет зрительно-кинестетическое гностическое взаимодействие- не в меньшей (а возможно, даже в большей степени) оно развито и у многих животных, особенно у тех, местообитания которых обширны и сложны по рельефу. Способность животных обходить препятствия может служить типичным примером действия зрительно-кинестетических пространственных ассоциаций.

Б. Вербальные ассоциации

1. Аудиовербально-словесно-кинестетические ассоциации (Сл-Р->-К-Р).

Эти ассоциации играют существенную роль при формировании речи у нормальных (не глухих) людей. У детей в возрасте около 9 месяцев проявляется «спонтанная» моторная активность рта и гортани — ребенок «лепечет». Эта активность первоначально не связана со слуховой системой- об этом свидетельствует тот факт, что она проявляется и у глухих от рождения детей. Нормальный же ребенок слышит свой собственный лепет, и в результате, как уже отмечалось, у него устанавливаются связи между кинестетическими голосовыми нейронами и соответствующими слуховыми нейронами. Мы считаем, что в этих связях принимает участие не собственно речевое поле, а скорее промежуточная зона, лежащая между кинестетической проекционной оральной зоной и зоной Брока.
Затем, на следующей стадии развития, возникает особый вид рефлекторной активности, который можно назвать физиологической эхолалией или имитационным рефлексом. Суть этого рефлекса в том, что возникает стремление повторять звуки, произносимые другими людьми. Так как ребенок обычно слышит слова, то он учится их повторять, а это приводит к установлению связей, идущих от аудиовербальных нейронов к вновь сформировавшейся группе словесно-кинестетических нейронов, находящихся в кинестетическом поле речи. Таким образом, «словарь» ребенка постепенно растет, хотя слова в это время могут быть лишены для него всякого смысла, поскольку еще не образовались связи с другими анализаторами.
Имитационный рефлекс, сильно выраженный на ранних этапах жизни, постепенно ослабевает — эхолалическая тенденция убывает и постепенно исчезает совсем. Происходит так, конечно, в результате торможения, поскольку в отдельных случаях этот рефлекс может проявиться снова, когда условия этого требуют. Например, если нам нужно запомнить какое-нибудь сложное приказание, отданное устно, сложные имена или несколько телефонных номеров, то мы автоматически вслух или про себя их повторяем.
Имитационный рефлекс — не единственное проявление аудиовербально-словесно-кинестетических ассоциаций. В более позднем возрасте, когда ребенок учится разговаривать, многие вербальные ответы вызываются прямо аудиовербальными раздражителями без участия других анализаторов. Это имеет место, когда мы «машинально» отвечаем на привычные вопросы (например, относящиеся к таблице умножения) или продолжаем начатую кем-то автоматизированную вербальную последовательность (стихи). О существовании связей между слуховым и кинестетическим вербальными полями свидетельствует еще такой факт. Когда нам задают вопрос на одном из известных языков, то мы, как правило, отвечаем на том же самом языке, хотя, быть может, другой язык знаем гораздо лучше.
Существуют убедительные данные, что анатомическим субстратом аудиокинестетических ассоциаций, связанных с речью, служит дугообразный пучок доминантного полушария, связывающий задние части височной доли с лобной корой (фиг. 45). Во-первых, можно показать, что повреждения в области этого пучка вызывают формы афазии, которые легко объяснить как результат нарушения аудиокинестетических связей (см. ниже). Во вторых, если внимательно рассмотреть карту длинных ассоциативных пучков в коре шимпанзе, то можно заметить, что у этих животных отсутствует именно дугообразный пучок, хотя вообще расположение ассоциативных пучков у них такое же, как и у человека.
Видимо, поэтому шимпанзе не способны даже к самой примитивной речи, хотя гортань у них имеет такое же строение, как и у человека. В самом деле, Хэйс [12] пыталась научить молодого шимпанзе произносить слова и потерпела почти полную неудачу. И это несмотря на то, что обезьяна жила у нее почти с самого рождения, была умной и понимала много из того, что ей говорили. Отсутствие у приматов имитационного рефлекса еще более удивительно, если учесть, что он сильно развит у многих птиц, которые учатся петь, подражая пению своих родителей [13].
Повреждения задней части первой височной извилины и/или белого вещества под супрамаргинальной извилиной вызывают особый вид афазии, называемой «проводниковой» или «центральной» афазией. Ее главный симптом — резкое нарушение способности повторять услышанные слова, хотя их понимание (основанное на аудиовербально-зрительных ассоциациях) сохраняется. Мы называем этот тип афазии аудиовербальной афазией [14].
У нас есть все основания полагать, что всех людей в зависимости от организации механизма называния можно разделить на две группы. К первой группе принадлежат люди, у которых механизм называния основан на прямых связях, идущих от зрительного и других анализаторов к кинестетической зоне речи. У тех, кто принадлежит ко второй группе, связи проходят через промежуточное аудиовербальное гностическое поле. Аудиовербальная афазия у представителей первой группы проявляется лишь незначительным ухудшением описательной речи и способности называть объекты- у представителей второй группы эти функции резко нарушаются и проявляется тенденция к парафазиям и аграмматизмам. Такому больному, безуспешно пытающемуся назвать определенный предмет, нельзя помочь, подсказывая начало слова,— он не способен его повторить.

 У больных с чистой формой аудиовербальной афазии полностью сохраняется способность понимать услышанную речь. Все же, если им в быстром темпе отдать несколько приказаний или попросить назвать несколько предметов, которые показывает экзаменатор, они с такими задачами на понимание не справляются.

Фиг. 45. Дугообразные волокна в мозгу человека (А) и отсутствие их в мозгу
шимпанзе (Б).
1 — чечевицеобразное ядро- 2 — дугообразный пучок- 3 — пучок крючка- 4 — лучистый венец.
Легко, однако, видеть, что этот дефект не является следствием плохого понимания, а вызван ослаблением способности повторять услышанные слова. Действительно, чтобы выполнить несколько приказаний, полученных предварительно, нам всегда требуется повторить их несколько раз мысленно для сохранения в кратковременной памяти. Чтобы обойти это затруднение, один из наших больных прибегал к своеобразной хитрости — как только слышал название предмета, которое нужно было запомнить, он бросал на этот предмет быстрый взгляд. Тогда ему удавалось выполнять даже тесты с несколькими объектами.
Ниже мы приводим выдержку из сообщения Штенгеля и Пэтча [15] о           типичном случае аудиовербальной афазии.
«Больная — женщина 55 лет, в прошлом служащая. Выглядит хорошо, ее поведение в клинике ни в чем не отклоняется от нормы. Она одевается и ест без посторонней помощи... Способность повторять обращенные к ней слова сильно ослаблена... В то время как способность называть предметы и понимать постепенно улучшались на протяжении года с момента начала болезни, способность повторять слышимую речь не улучшилась.

1. (Как вы себя чувствуете?) Как только я встала, началась боль, нет не боль. (Боль?) Не в... я не могу сказать. Это не боль... это странное ощущение. (Речь?) Я думаю, что это правильнее...

Повторение ею слов, которые слышит: (Табель) тангенс, т, а, б, (шея) ущелье, (палец) р, у... неправильно.

1. (Табель) скондел... я не могу, (госпиталь) по, по, поскитал...

Данные аутопсии. Большой участок белого вещества, захватывающий левую супрамаргинальную и ангулярную извилины, а также заднюю треть верхней височной извилины, замещен узкими и длинными рубцами, окрашенными гемосидерином».
Другой больной, описанный в той же работе, также не мог повторять слова, но вдобавок к этому «...способность называть предметы была понижена. Больной либо пытался указать назначение предмета, либо обнаруживал парафазию, либо и то и другое. Самостоятельная речь отличалась частыми парафазиями с параграмматизмами. Больной без труда понимал простые вопросы и приказания... Читал, как это ни странно, хорошо, только случайно искажая слова. Он обычно читал газеты, все хорошо понимая».
Анализ симптомов в этих двух случаях показывает, что в первом случае преобладал прямой механизм речи, и поэтому самостоятельная речь и способность называть предмет не пострадала. Во втором же случае доминировал механизм речи, осуществляемой через посредство слуха, поэтому были затронуты способность называть и спонтанная речь. Все это, однако, не касается чтения, которое возможно благодаря прямым зрительно-кинестетическим ассоциациям.

1. Зрительно-словесно-кинестетические ассоциации (Зр-К-К-Р- Зр- МП-К-Р- Зр-КП-»-К-Р- Зр-Л-K-P- Зр-Пр-К-Р). Благодаря этим крайне важным ассоциациям осуществляется функция называния. Когда мы видим или воображаем какой-нибудь предмет, лицо знакомого, букву, слово или пространственные отношения предметов, из соответствующих зрительных гностических полей к определенным группам кинестетических речевых нейронов поступают сигналы- благодаря этому мы можем произносить вслух или про себя соответствующие названия. Эти ассоциации настолько прочны, что часто мы автоматически произносим про себя названия воспринимаемых объектов. Происходит это совершенно непроизвольно и даже иногда вопреки нашей воле.

Возникает весьма важный вопрос: соединяется ли зрительная гностическая зона со словесно-кинестетическим полем прямыми связями (Зр-»-К-Р) или они проходят через промежуточное аудиовер бальное гностическое поле (Зр-»-Сл-Р^-К-Р)? Поскольку определенно известно, что имеются как зрительно-аудиовербальные, так и аудиовербально-словесно-кинестетические связи, то весьма вероятно, что процесс называния происходит с участием аудиовер бального поля. Если это так, то возникает вопрос: единственно ли это возможный механизм называния, или же существуют прямые пути между зрительным гностическим полем и речевым?
Разумеется, нельзя ответить на этот вопрос на основании одних лишь психологических фактов. Произнося про себя название какого-нибудь предмета, мы «слышим» его слуховой образ- однако мы не можем утверждать, возникает этот образ до его внутренней вербализации благодаря связям Зр-э-Сл-Р, или же после вербализации благодаря связям К-Р-Сл-Р. Другими словами, невозможно определить, произносим ли мы слово мысленно, потому что слышим его предварительно в нашем воображении, или же, наоборот, мы слышим слово, потому что мысленно его произносим.
Убедительным аргументом в пользу существования прямых связей между зрительным гностическим полем и словесно-кинестетическим полем служит тот факт, что глухие от рождения могут научиться говорить и их речь не очень отличается от речи здоровых людей. Нам, однако, неизвестно, используются ли эти прямые потенциальные связи в норме, у здоровых людей.
Чтобы ответить на этот вопрос, обратимся к данным патологии. Посмотрим, вызывает ли разрушение путей, идущих! из зрительного анализатора через слуховую область к словесно-кинестетическому полю, расстройство функции называния.
Проанализировав литературу по данному вопросу и соответствующие клинические случаи, мы пришли к выводу, что называние объектов, воспринимаемых зрением, может осуществляться как при посредстве аудио- вербального гностического поля, так и без какого-либо участия слуховой области. У разных людей по причинам, о которых мы скажем ниже, используются то преимущественно прямые зрительно-кинестетические связи, то зрительно-аудиокинестетические, то и те и другие одновременно в зависимости от категории объектов.
Больных с повреждениями височной доли, не затрагивающими височно-затылочно-теменных связей, можно разделить на две группы. У одних аудиовер бальные симптомы (ухудшение способности понимать или повторять или того и другого) сопровождаются ярко выраженной амнестической афазией- больные не могут называть имена предъявляемых им предметов, и если даже подсказать им начало слова, то они все равно не в состоянии повторить того, что слышат. Самое интересное, что у таких больных полностью сохраняется способность называть буквы и числа, они могут даже читать. Этот факт говорит о том, что у многих людей механизм называния букв осуществляется без участия аудио- вербального гнозиса.
У других больных аналогичные повреждения хотя и вызывают сильную слухо-зрительную афазию (неспособность понимать) или слухо-вербальную афазию (неспособность повторять), однако не оказывают серьезного влияния ни на способность называть предметы, ни на спонтанную речь. Эти больные говорят довольно гладко, не допускают большого числа аграмматизмов, способны выражать свои мысли письменно, но не понимают ничего из того, что им говорят, и (или) не могут повторить услышанного слова.
Разница между этими двумя группами действительно поразительная, хотя повреждение одно и то же.
Мы приведем здесь очень показательный случай: недавно нами был обследован больной, у которого после тромбоза небольшой ветви средней мозговой артерии развилась тяжелая форма слухо-зрительной («сенсорной») афазии. О том, насколько серьезно ослабела его способность понимать слышимую речь, мы говорили на стр. 181- теперь рассмотрим и проанализируем характер других наблюдавшихся у него симптомов. Спонтанная речь у него почти не пострадала — она была плавной, связной и довольно многословной, хотя и крайне бедной существительными. Называние мелких предметов почти полностью отсутствовало. Например:

Вместе с тем буквы он называл абсолютно правильно и мог довольно плавно читать. Кроме того, больной мог правильно и сразу называть действие, за которым наблюдал, например: «Теперь вы встали. Теперь сели. Вы идете. Бежите. Кладете руку (колебание) в карман. Поднимаете руки».
Он без ошибок писал под диктовку- мог, кроме того, без труда повторить слова, которые слышал, а также и короткие последовательности слов.
Результаты нашего обследования показали, что в этом случае мы имеем дело с тяжелыми нарушениями связей между аудиовербальным гностическим полем и зрительной гностической зоной (и, возможно, соматической гностической зоной). В результате у больного нарушилась способность понимать значение существительных, когда ему говорили их- одновременно с этим пострадала способность называть предметы, которые ему показывали. Этот факт свидетельствует, что данная функция осуществляется через аудиовер бальное гностическое поле. Называние букв не пострадало, поскольку его осуществляют прямые зрительнокинестетические связи. Особый интерес представляет способность больного называть действия. Возможно, когда больной видел их, он воображал, как он сам выполняет эти действия, поэтому их называние осуществляется через прямые связи между кинестетическими гностическими полями для туловища (и рук) и для речи. Писать под диктовку он мог, потому что, связи между аудиовербальным полем и кинестетическим полем для руки остались неповрежденными.
В отличие от больных, у которых способность называть предметы нарушена из-за поражений зрительно-слухо-кинестетических путей, у больных с повреждениями белого вещества под ангулярной извилиной развивалась «чистая» зрительно-вербальная (амнестическая) афазия. Способность понимать и повторять у таких больных сохранена, хотя им трудно называть предметы, которые им показывают. Тем не менее в большинстве случаев они могут описать употребление этих предметов: «Это, чтобы резать (нож). Это для письма (ручка). Это, чтобы курить (сигарета)». Когда им подсказывают начало слова, они тотчас же произносят его полностью. Их речь отличается почти полным отсутствием существительных и состоит главным образом из глаголов. Весьма интересно, что в отличие от больных предыдущей группы способность называть буквы у них нарушена даже в большей степени, чем способность называть предметы. В результате этого они не могли читать (алексическая афазия).
Итак, мы можем прийти к выводу, что называние зрительно воспринимаемых объектов (а в равной мере и стимул-объектов других анализаторов) может происходить двумя путями.  Во-первых, ввиду того что в процессе образования речи возникают аудиовербально-словесно-кинестетические связи, делающие возможным повторение слов, способность называть осуществляется добавлением зрительно-аудиовербальной группы ассоциаций. Таким образом, функция называния в этом случае осуществляется при посредстве аудиовер бального поля, т. е. прежде чем произнести слово, человек должен вообразить его звучание. Во-вторых, функция называния может не зависеть от аудиовербального поля, осуществляться через потенциальные связи, соединяющие зрительно-гностическую зону со словесно-кинестетическим полем- эти связи образовались ранее благодаря имитационному рефлексу. Будем называть первый из этих двух механизмов «слухо-опосредованным механизмом речи», а второй — «прямым механизмом речи». Следует, однако, подчеркнуть, что даже у людей с первым механизмом называние букв (и цифр) осуществляется прямым механизмом. Это можно объяснить тем, что когда ребенок учится читать, буквы еще не представлены в его аудиовербальном поле. Поэтому прямые связи со словесно-кинестетическим полем образуются легче, чем связи, проходящие через промежуточное аудио- вербальное поле. В зависимости от того, каков механизм речи у человека, одно и то же корковое повреждение может привести к разным симптомам.
Если наша гипотеза правильна, то можно предположить, что компенсация речи, наступающая через некоторое время после ее нарушения с помощью логопедии, возможна благодаря вводу в действие неповрежденных речевых механизмов. Так, когда у больного развивается амнестическая афазия, вызванная разрушениями в районе ангулярной извилины, то он сможет научиться называть предметы, используя слухоопосредованный механизм. Труднее заново обучить тех больных с афазией, у которых поражение локализуется в слуховой зоне, но и в этом случае они обучаются называть предметы благодаря сохранению способности читать.
Какие же факторы определяют образование первого или второго механизма называния, когда ребенок учится говорить? Можно предположить, что у тех детей, у которых называнию значительно предшествует период имитации, преобладает слухо-опосредованный механизм, поскольку новая функция здесь просто присоединяется к уже сформировавшейся. В том же случае, когда и имитация и называние развиваются одновременно, превалирует прямой механизм.
Поскольку речь, основанная на прямых зрительно-кинестетических связях, несомненно, более высокого порядка по сравнению со слухо-опосредованной, то отсюда следует, что ребенка необходимо обучать называть предметы сразу же, как только он начинает подражать человеческому голосу.

1. Ассоциации между соместезией конечностей и оральной кинестезией (С-К-К-Ор). Неоднократно отмечалось, что почти во всех случаях амнестической афазии не наблюдалось строгого параллелизма в нарушении способности называть видимые объекты и части человеческого тела. Встречаются случаи, когда способность называть видимые объекты нарушается в значительно меньшей степени. Это различие принимает иногда просто причудливые формы. Когда, например, мы показываем больному изображение животного и просим назвать части его тела, то больной легко называет те, которых нет у человека (хвост, рога), однако затрудняется назвать глаз, ухо или ногу. Известно также, что такого рода амнестическая афазия, которая касается главным образом названий частей тела (мы противопоставляем ее афазии, которая касается названий видимых предметов), возникает при поражениях в дорсальной части теменной доли доминантного полушария.

Этот тип афазии не следует смешивать с аутотопагнозией (рассмотренной в гл. 3)- ведь больной в состоянии отождествить конечность другого человека (или ее изображение) со своей собственной, но только не умеет ее назвать.
Эту афазию можно объяснить тем, что называние частей нашего тела основано не на зрительном, а на соместетическом их восприятии, т. е. связанном с функцией того поля, где представлены отдельные конечности или их части (С-К на наших схемах). Связи между нейронами соместезии конечностей и соответствующими словесно-кинестетическими нейронами настолько прочны, что зрительное восприятие или образы частей тела связываются с этими словесно-кинестетическими нейронами не прямо, а через промежуточное соместетическое гностическое поле (Зр-К-С-К-К-Ор). Таким образом, человеку, у которого нарушены связи С-К-К-Ор, не удается назвать части тела, если он даже видит их.

1. Ассоциации между кинестезией кисти и оральной кинестезией (K-K-K-Op). Насколько мне известно, об этом типе ассоциаций в литературе нет никаких сообщений. Я думаю, что гностическая область кинестезии кисти отвечает за кинестетический гнозис тонких двигательных актов. В таком случае называние этих движений может базироваться на связях, образовавшихся между группами нейронов, которые их представляют, и соответствующими словесно-кинестетическими нейронами. То же самое относится к гностическим нейронам кинестезии тела, отвечающим изменению положения тела и движениям ног. Исходя из сказанного, можно объяснить тот любопытный факт, что больные с тяжелой амнестетической афазией, касающейся видимых предметов, могут без труда называть глаголы, обозначающие применение этих предметов, а также могут называть движения тела. В результате речь таких больных состоит почти целиком из глаголов- существительные в ней почти отсутствуют. Приведем типичный пример такой речи. Больного просят рассказать о его работе (он был начальником цеха): «Обходил, все ли в порядке. Каждый к своей работе, этот шел к своей, другой к своей, я должен заранее показать каждому, потом иду, потом все работают». [16]. Больной, о котором говорилось выше (стр. 196), весьма многословно объясняет, почему ему трудно называть предметы: «Это, профессор, потому, что никто мне не говорил, что это такое, а пока мне никто не скажет, я не могу сказать».

Наоборот, если повреждена гностическая кинестетическая область так, что нарушены связи между гностическими полями кинестезии кисти и рта, то больной может называть предметы, но не может употреблять глаголы. Такой стиль речи называют обычно «телеграфным». Приведем наглядный пример такой речи [17]. Солдат описывает историю своего ранения: «Вот... фронт, потом атака, взрыв- и вот... ничего, вот... операция, осколок, речь, речь, речь». Другой наш больной с менингеомой в лобной области так описывает картину с изображением семьи: «Мать, школьница, собака»- сельский пейзаж: «Комбайн, да, комбайн, трактор, рожь, женщины». Отметим, что существительные употреблены правильно.
Мы считаем, что в случае именования действий дело обстоит точно так же, как в случае называния частей нашего собственного тела, даже воспринимаемых зрением, где важную роль играет существование связей между соместезией конечностей и оральной кинестезией. Когда мы видим человека, выполняющего действия, присущие и нам, процесс называния происходит через косвенные ассоциации, идущие от зрительного восприятия этих действий через их кинестетический образ к образу соответствующего слова.
Следует отметить, что амнестическая афазия, касающаяся видимых объектов, может встречаться почти в чистой форме, так как в этом случае связанные между собой гностические зоны находятся друг от друга на значительном расстоянии. Амнестическая же афазия, касающаяся действий, сопровождается обычно апраксией или кинестетическо-словесной агнозией («моторной» афазией) или же и тем и другим- чистая форма такой амнестической афазии действий вряд ли возможна. Тем не менее телеграфный стиль и прерывистую речь таких больных можно приписать нарушению способности именовать действия глаголами.

1. Эмоционально-словесно-кинестетические ассоциации (Э--К-Ор). Выражение различных эмоций нередко сопровождается определенными вербальными выражениями: страх или ужас — восклицанием «Боже мой!», сильное желание — словами: «О, господи!», гнев — «Черт побери!».

Связи, ведущие от нейронов, представляющих эмоции, к другим полям, всегда особенно прочны, поскольку их функционирование происходит на фоне активации. В силу этого при разнообразных повреждениях они отличаются наибольшей устойчивостью и не ослабевают даже при тяжелых формах кинестетической афазии. Именно поэтому некоторые авторы полагают, что подобные восклицания зависят не от собственно речевой зоны, а от симметричной зоны в субдоминантном полушарии.

1. Ассоциации внутри словесно-кинестетического поля (К-Op—>-К-Ор). Чтобы завершить список ассоциаций, сходящихся в словесно-кинестетическом поле, обратимся к весьма важной их категории, которую можно назвать группой внутренних связей этого поля. Нормальная речь состоит не только из описаний восприятий и образов, поступающих от анализаторов, но и из прочно взаимосвязанных слов, образующих более или менее автоматизированные вербальные последовательности. Многочисленные данные из области невропатологии показывают, что такие вербальные комплексы (перечисление цифр от 1 до 10, дней недели, чтение молитв) чаще всего сохраняются при повреждениях коры и, что особенно интересно, вопреки ожиданиям, они могут не зависеть от слуховой обратной связи. Действительно, все наши больные с аудиовербальной афазией, выражавшейся в полной потере способности повторять слова, очень хорошо повторяли такие прочные автоматизированные вербальные последовательности.

Эти данные, по-видимому, показывают, что программирование подобных последовательностей происходит в словесно-кинестетическом поле и что при повреждении этого поля разрушаются не только соответствующие нейроны, но и их взаимосвязь. Можно предположить и другую интерпретацию: последовательности эти зависят не от самого словеснокинестетического поля, а от некоторой пограничной зоны.
Ниже мы приводим описание одного весьма демонстративного случая, когда способность повторять автоматизированные вербальные последовательности была полностью утрачена [18]. Девочка 10 лет перенесла операцию по поводу ангиомы левой сонной артерии. После операции она неожиданно потеряла сознание, а когда пришла в себя, у нее обнаружили гемиплегию и общую афазию- все это было связано с эмболией одной из крупных мозговых артерий.
Затем в продолжение 2 лет ее усиленно обучали говорить. Учить пришлось фактически заново, так как у нее ничего не сохранилось от дооперационного периода.
К моменту обследования (через 2 года после операции) у нее был тяжелый правосторонний гемипарез- говорила она медленно, не плавно. В тестах на повторение, называние и понимание все обстояло хорошо, однако автоматизированные вербальные последовательности в ее речи почти полностью отсутствовали. До операции она знала наизусть много детских стихов, считалок и т. д. Эти стихи в памяти у нее не восстановились, и она с большим трудом заучивала вербальные последовательности заново- она не могла прочесть наизусть никаких стихотворений- перечисляя дни недели или месяцы, допускала много ошибок. Главной характеристикой спонтанной или дескриптивной речи этой больной был именно недостаток автоматизма.
Можно предположить, что в данном случае все гностические поля, принимающие участие в осуществлении речи, в частности словеснокинестетическое поле, должны были формироваться заново в правом полушарии. Это определенно проявилось в том, что, хотя способность называть, как таковая, восстановилась, более сложная функция — образование интеркинестетических ассоциаций — оказалась сильно нарушенной.
Итак, наша концепция заключается в том, что внутренний механизм автоматизированных вербальных последовательностей зависит от словесно-кинестетического гностического поля. Если мы правы, то проверка способности воспроизводить такие последовательности может стать превосходным тестом, который позволит отличать истинную кинестетическую афазию от анартрий или от тех расстройств, при которых нарушается произношение простейших фонем, связанных первоначально с лепетом. Приведем весьма демонстративный случай, когда больной утратил внешнюю речь в связи с опухолью фронтальной части operculum. После операции он мог бормотать только один слог. Затем словарь его постепенно обогатился, но слова, которые он произносил, были так искажены, что порой их почти невозможно было разобрать. Тем не менее и такой расстроенной речью он мог хорошо выражать свои мысли, и, судя по всем имеющимся данным (мог хорошо писать, повторять длинные последовательности слов), у него сохранилась и внутренняя речь.
Автоматизированные вербальные последовательности проявляются не только при воспроизведении чего-то заученного- они широко используются и в обычной речи- это диктуется, в частности, законами грамматики. Мы говорим, например: «я читаю», но «он читает» или «один карандаш», но «два карандаша» и т. д. (еще большую роль вербальные последовательности играют в таких языках, как латынь, где грамматические формы существительных и глаголов более разнообразны). Хотя тот факт, что аграмматизмы встречаются у больных со слуховыми расстройствами речи, свидетельствует об их зависимости от нарушения слуховой обратной связи, тем не менее это далеко не общее правило. Мы можем привести (как из нашей практики, так и из литературы) случаи аудиовер бальной афазии, или слухо-зрительной афазии, или даже аудиовербальной агнозии, когда плавность и правильность речи превосходно сохранялась. Это показывает, что этот аспект речи вовсе не требует слухового контроля. Вероятно, он встречается только у тех людей, у которых слухо-опосредованный механизм речи преобладает над прямым.
Существование прочных связей между определенными группами слов можно еще раз подтвердить таким простым опытом. Попросим человека рассказать короткую историю последовательно на двух языках, которыми он хорошо владеет. Затем попросим его пересказать ту же историю, но так, чтобы слова того и другого языка чередовались. Крайняя трудность, а то и невыполнимость этой задачи связана с тем, что у нас слова одного языка прочно ассоциируются между собой и совсем не ассоциируются со словами другого языка (это, конечно, не относится к профессиональным переводчикам). Именно поэтому так трудно немедленно переводить слова на другой язык, даже при хорошем знании обоих. Если слово обозначает определенный стимул-объект, то мы обычно зрительно представляем его и только потом называем. Если же оно выражает абстрактное понятие или если нам нужно точно передать оттенок его значения, то мы не сможем ответить сразу даже в том случае, когда слово надо перевести на родной язык.

1. Ассоциации между кинестезией речи и кинестезией кисти (К-Р->-К-К). Чтобы закончить этот список вербальных ассоциаций с участием кинестетического анализатора, обратимся к ассоциациям, связанным с контролем способности писать.

Фиг. 46. Ассоциации, контролирующие способность к письму.
К-Р — словесно-кинестетическое речевое поле- С-Ор — соместетическое поле положения мышц рта-
— поле кинестезии кисти- Сл-Р— слуховое поле речи- Зр-Снм—зрительное поле символов. Отметим, что при письме под диктовку написанию предшествует вербализация. При переписывании
же вербализация отсутствует.
Обычно мы либо переписываем, либо пишем под диктовку, либо записываем нашу собственную речь (внешнюю или внутреннюю). Переписывание сопровождается прямыми ассоциациями между зрительным видом буквы и кинестезией кисти (Зр-Сим-»-К-К) без участия каких-либо речевых зон. Это лучше всего подтверждается тем, что у больных с тяжелыми поражениями слухового поля речи или орально-кинестетического поля (или связей между ними) абсолютно на нарушается способность переписывать напечатанные или написанные от руки слова, хотя они с трудом понимают речь и называют предметы. Напротив, в случае алексии способность переписывать ухудшается.
Вместе с тем способность писать под диктовку полностью утрачивается при аудиовер бальной агнозии, слухо-зрительной афазии или словесно-кинестетической агнозии (афазии Брока), т. е. в случае поражения одного из звеньев аудиовербально-словесно-кинестетической цепи (Сл-К-К-Р).
При афазии Брока нарушается способность писать от себя, которая осуществима при посредстве внутренней или внешней вербализации. В случаях же аудиовер бальной агнозии или слухо-зрительной афазии, которые не сопровождаются утратой способности называть объекты, такая способность сохраняется.
Все эти факты свидетельствуют о том, что способность писать (кроме переписывания) реализуется исключительно с участием словесно-кинестетического поля- иными словами, чтобы писать от себя или под диктовку, сначала необходимо вербализовать слова.
Интересно отметить, что если в языке написание слова близко к произношению, то возникающее у больного нарушение произношения сопровождается появлением ошибок при письме. Такое явление весьма характерно для больных орально-соместетической агнозией, которая возникает при поражении теменной части operculum. При написании слова они делают орфографические ошибки, точно соответствующие ошибкам в произношении. Например, если больной говорит «код» вместо «кот», то он так и напишет «код» и, лишь увидев слово написанным, исправит ошибку благодаря действию зрительных обратных связей. Это свидетельствует о тесном синергизме между словесно-кинестетическим и орально-соместетическим полями при формировании паттернов произносимых слов. Все эти отношения представлены в виде схемы на фиг. 46.