Историческая справка, распространенность - хзсн, идиопатические миокардиопатии

ХРОНИЧЕСКАЯ ЗАСТОЙНАЯ СЕРДЕЧНАЯ
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
(причины, механизмы, диагностика,
клиника, лечение)
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ
Недостаточность кровообращения (НК) в широком смысле — это клинический синдром, в основе которого лежит неспособность сердечно-сосудистой системы осуществлять ее важнейшие функции: 1) доставку к тканям нужного количества кислорода, субстратов обмена веществ и синтеза, гормонов, антител и других биологически активных соединений как в условиях покоя, так и в период физической активности человека- 2) удаление из тканей углекислоты и продуктов клеточного метаболизма. Разумеется, при этих обстоятельствах затрудняется и транспорт кровью вводимых извне, необходимых для больного лекарственных препаратов: диуретиков, антибиотиков, витаминов, гипотензивных, противоаритмических средств и т. д. Поскольку теперь установлено, что миокарду, помимо его главной гемодинамической функции, присуща и эндокринная — выделение активных пептидов, участвующих в регуляции водно-солевого баланса, при характеристике НК следует учитывать и эту ее особенность.
В данной главе мы сосредоточимся на описании застойной недостаточности кровообращения, сопровождающейся задержкой ионов Na+ и воды и образованием отеков. Застойная недостаточность кровообращения может быть острой, подострой и хронической- различия между ними определяются главным образом быстротой развития застойных явлений и их устойчивостью. Проблемы клиники и лечения острой застойной недостаточности кровообращения рассматриваются преимущественно в разделе, посвященном инфаркту миокарда. Мы коснемся их только частично, сосредоточившись в основном на анализе механизмов развития и клинической картины, а также методов лечения хронической застойной недостаточности кровообращения.
Наиболее часто встречающаяся форма хронической застойной недостаточности кровообращения связана с недостаточностью миокарда, что означает неспособность этой биологической гемодинамической машины справляться с падающей на нее нагрузкой, то есть с перемещением в сосудистую систему поступающего к сердцу количества крови, требующегося для организма человека. Поскольку понятие «недостаточность сердца» шире понятия «недостаточность миокарда» (см. табл. 1), мы в последующем изложении будем пользоваться термином «хроническая застойная сердечная недостаточность» (ХЗСН).

КРАТКАЯ ИСТОРИЧЕСКАЯ СПРАВКА

О слабости сердца с возникновением водянки, а затем и кахексии знал еще Гиппократ. В своей книге «Болезни сердца в трудах Гиппократа», изданной в 1962 г., А. М. Katz и Р. В. Katz приводят высказывание этого знаменитого врача античного мира по поводу больного с отеками: «Мясо (мышцы — М. К.) расходуется и становится водянистым... живот переполнен водой, стопы и ноги опухают, мышцы плеч, груди, бедер тают».
Наиболее же выдающимся событием в истории изучения застойной недостаточности кровообращения и в разработке способов ее лечения было описание W. Witherling в 1786 г. лечебных свойств foxglove (наперстянка). Огромное значение имело и то обстоятельство, что этот английский врач и физиолог впервые отграничил отеки сердечного происхождения от отечных состояний другой природы.
В последующем учение о застойной сердечной недостаточности медленно входило в клинику. В известной монографии W. Osier (1892) еще не было отдельной главы о таком синдроме. Правда, С. П. Боткин — корифей отечественной терапевтической школы, уже в первом выпуске своих клинических лекций (1867), разбирая течение заболевания одного из своих пациентов, подробно рассматривает возможные причины ослабления сердечной деятельности, признаки расстройства компенсации, характеризует такие явления, как «растяжение полостей сердца», одышку, изменения печени, водянку.
Интересные соображения о недостаточности сердца можно найти у J. Mackenzie — крупнейшего клинициста на пороге XX столетия. В его учебнике о болезнях сердца (1910) дается описание увеличенной пульсирующей печени, венозного и артериального пульса. J. Mackenzie был близок к современным воззрениям, когда утверждал, что недостаточность сердца есть неспособность сердечной мышцы поддерживать циркуляцию крови.
Что же касается физиологических исследований этой проблемы, то прежде всего следует указать на провозглашение принципа А. Фика (1870), согласно которому общее поступление какого-либо вещества (например, кислорода) в орган (легкие) является продуктом кровотока в этом органе и артериовенозной разницы в концентрации этого вещества (кислорода), что и послужило основой для разработки метода определения МО сердца, по Фику. Большое значение имело открытие «закона сердца», называемого также законом Франка (1895)—Старлинга (1914), разработка G. Stewart (1897) метода разведения индикатора (краска и др.) для измерения МО сердца, изучение механизмов регулирования МО, проведенное Guyton, описание кривых внутрижелудочкового давления К. Wiggers- внедрение в клиническую практику методов катетеризации (зондирования) полостей сердца W. Forsmann, D. Richards, A. Cournand, создание искусственной модели гипертрофии и левожелудочковой недостаточности Ф. 3. Меерсоном (1962, 1975, 1978), гипотезу Н. Д. Стражеско о том, что больной с сердечной недостаточностью — это обменный больной- клинико-физиологические работы Е. Braunwald, В. Folkow и другие публикации.

Нельзя в этом перечне не упомянуть солидные монографии и статьи по этой проблеме отечественных исследователей:

И. Капелько (1971, 1976), И. И. Сивкова, В. Г. Кукеса ,     И. М. Сычевой, А. В. Виноградова (1977), Ф. И. Комарова и JI. И. Ольбинской (1978), Я. И. Коца (1980—1992), Н. М. Мухарлямова, В. Ю. Мареева (1985), В. Ю. Мареева (1994-1996), А. Ю. Кобленца (1983-1993), Ю. Н. Беленкова (1993—1996)- монографии о сердечных гликозидах А. М. Сигала (1956), Ф. 3. Меерсона и соавт. (1968), Б. Е. Вотчала, М. Е. Слуцкого (1973), Н. Н. Савицкого,    В. В. Гацура, А. Н. Кудрина (1983)- труды, посвященные анализу водно-солевых соотношений и действию диуретиков, А. Г. Гинецинского (1964), А. В. Виноградова (1969), А. К. Мерзона и соавт. (1975), Б. А. Сидоренко (1976, 1994— 1995), С. И. Рябова, А. Д. Кожевникова (1980), Ю. В. Наточина (1982), Я. Ю. Багрова (1984), А. А. Лебедева (19S4).

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ХРОНИЧЕСКОЙ ЗАСТОЙНОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Синдром ХЗСН — одно из наиболее распространенных патологических состояний. В США в конце 80-х годов имелось около 3 млн таких больных, и ежегодно диагностируют до 400 000 новых случаев ХЗСН (Francis G., 1987)- по другим данным, регистрируют 3,7 вновь заболевших на 1000 мужчин и 2,5 —на 1000 женщин. Полагают, что в мире общее число больных с ХЗСН приближается к 15 млн. (Erikson Н. et al., 1991).
Результаты 34-летних наблюдений за устойчивой группой жителей в г. Фремингейме (США) показали, что после 50 лет жизни, в каждом десятилетнем возрастном отрезке, число больных с ХЗСН удваивалось. Особенно резкий подъем отмечался после достижения людьми 75-летнего возраста. У мужчин ХЗСН встречалась заметно чаще, чем у женщин. Эта закономерность была выявлена во всех возрастных группах, что, по-видимому, связано с преобладанием у мужчин ИБС (Kannel W., Belanger А., 1991).
Выдвинуто эпидемиологическое понятие о «факторах риска» ХЗСН- наличие их еще в бессимптомной стадии этого синдрома позволяет высказаться о вероятности его прогрессирования. Следует, по мнению тех же исследователей, такие факторы назвать: увеличение размеров сердца, ненормальности ЭКГ, частый сердечный ритм и снижение жизненной емкости легких.
К увеличению размеров сердца как к неблагоприятному прогностическому признаку мы будем неоднократно возвращаться при описании ХЗСН. Стойкое и длительное учащение синусового ритма повышало, по данным W. Kannel, A. Belanger (1991), в 2 раза риск развития ХЗСН. Такое же значение имели различные ненормальности ЭКГ: признаки гипертрофии левого желудочка, нарушения внутрижелудочковой проводимости, неспецифические изменения конечной части желудочкового комплекса. Среди них главная роль отводится гипертрофии левого желудочка, особенно на фоне ИБС и АГ.
Ряд дополнительных факторов тоже ускорял развитие ХЗСН. К ним относились: сахарный диабет, ожирение, гиперлипидемия, курение табака, изменения показателя гематокрита. Очевидно, что это те же факторы, которые способствуют заболеванию ИБС. Так, сахарный диабет повышал риск возникновения хронической застойной сердечной недостаточности  в 2—7 раз, и большей степени у женщин. Эпидемиологические данные не подтвердили весьма распространенную точку зрения о том, что ХЗСН у больных сахарным диабетом полностью является следствием ИБС. Выяснилось, что функциональные, метаболические и структурные отклонения в сердце больных сахарным диабетом могут играть независимую роль в процессах повреждения миокарда.
Изменения показателя гематокрита, как при высоких, так и при низких его значениях, оказывали отрицательное воздействие на функцию миокарда, в основном у женщин, независимо от их возраста. Ожирение тоже оказалось фактором риска ХЗСН у женщин. Курение сигарет повышает риск возникновения хронической застойной сердечной недостаточности  у молодых мужчин и пожилых женщин. Несмотря на строгую связь между концентрацией холестерина плазмы и ИБС, для ХЗСН такая зависимость выявилась только у мужчин старше 65 лет.
Это были эпидемиологические данные о «факторах риска» сердечной недостаточности- близкий к ним вопрос об этиологии ХЗСН будет рассмотрен ниже.