Схемы применения мочегонных средств - хзсн, идиопатические миокардиопатии

СХЕМЫ ПРИМЕНЕНИЯ МОЧЕГОННЫХ СРЕДСТВ ПРИ ХЗСН: ПЕРИОДИЧНОСТЬ ИХ ПРИЕМОВ, СОЧЕТАНИЯ ПРЕПАРАТОВ
В этом разделе рассматривается тактика лечения диуретиками, хотя выше мы частично ее уже коснулись. Прежде чем назначить больному мочегонное средство, врач должен найти ответы на некоторые вопросы. Первый из них — о состоянии функции почек. При явном нарушении почечной функции (величина клубочковой фильтрации < 30 мл/мин- уровень креатинина в плазме >1,5мг%) из большого числа препаратов исключаются тиазидовые диуретики и близкие к ним соединения (бринальдикс, гигротон), а также спиронолактон и его аналоги. Как видно, круг препаратов заметно суживается: в распоряжении врача в основном остаются салуретики петли Генле.                                                                                                                                                                          
Если же у больного функция почек сохранена, вопросы переносятся в другую плоскость. Необходимо установить, какие будут интервалы между приемами препаратов, то есть периодичность их назначения, каковы должны быть дозы и возможные сочетания диуретиков различных классов действия. Сущность еще одного практически важного вопроса состоит в том, чтобы решить, следует ли со старта лечения в качестве фонового препарата применить спиронолактон либо ингибитор АПФ, поскольку их сочетание нежелательно (гиперкалиемия!), хотя временно допускается у больных с выраженным дефицитом К (при соответствующем контроле).
Постоянно приходится считаться с возможным развитием устойчивости ко многим диуретикам. Чтобы ее избежать, предпочтительнее назначение диуретиков с интервалами 2- 3 дня, позволяющими организму больного восстановить нарушившееся водно-солевое и кислотно-основное равновесие. Так, при ежедневном курсовом лечении гипотиазидом (оптимальная доза 100 мг в день) наибольший диуретический эффект отмечается на 2-е—3-и сутки, он начинает снижаться на 4—5 е сутки лечения, с почти полной потерей действия через 2 нед непрерывной терапии, что, по мнению А. В. Виноградова, связано с расстройствами внутренней среды организма. Ниже в разделе о патологических электролитных синдромах мы конкретизируем это понятие.
У ряда больных застойные явления достигают такой степени, что приходится не удлинять интервалы между введением диуретиков, а сокращать их до одного дня. Прирост суточного диуреза в этих случаях невелик, водный и натриевый баланс обычно остаются положительными, но даже небольшое увеличение количества выводимой мочи за сутки (от 0,4 до 0,6—0,7 л) приносит больному облегчение, хотя бы морального свойства.
В подобной ситуации у врача сохраняются две возможности:

1. замена тиазидового диуретика препаратом петли Генле;
2.  тщательное исследование кислотно-основного и водноэлектролитного обмена в расчете на то, что их коррекция будет способствовать возобновлению диуретической активности гипотиазида и его аналогов. Разумеется, можно действовать в обоих направлениях.

Очень большие дозы фуросемида или урегита (до 500— 1000 мг в день) способны в течение первых нескольких дней вызвать заметное усиление диуреза, частичное схождение отеков и снижение массы тела. Рефрактерностъ к диуретикам петли Генле развивается редко. Однако при ежедневном приеме этих препаратов в одной дозе их диуретический эффект тоже начинает понижаться. В этом случае дополнительное повышение дозы на О,3 может восстановить большой диуретический эффект. Улучшает положение сочетание этих препаратов с ингибиторами карбоангидразы или с эуфиллином. Ликвидация
метаболического алкалоза (диакарб) и стимуляции почечного кровотока (эуфиллин) способствуют нарастанию диуреза даже в условиях развивающейся устойчивости к «петлевым» диуретикам.
Комбинации диуретиков могут быть и другими. Чаще прибегают к сочетаниям фуросемида и гипотиазида, урегита и гипотиазида. фуросемида и урегита. Гипотиазид или бринальдикс больному лучше принимать за 1—1,5 ч до фуросемида или урегита. По наблюдениям И. И. Сивкова, В. Г. Кукеса (1973), гипотиазид (100 мг) вместе с урегитом (50—150 мг в день) дают прирост диуреза на 29%.
В аптечной сети имеются различные фармакологические смеси (коктейли) мочегонных средств, которые, помимо сильного натрийуретика, содержат спиронолактон, ограничивающий потери калия. Такие комбинации, конечно, удобны, но они иногда ограничивают действия врача, например, в тех случаях, когда больной нуждается в ингибиторе АПФ, который не следует сочетать со спиронолактоном.
Как уже упоминалось, можно использовать спиронолактон в качестве фонового препарата с добавлением к нему с нужными интервалами (обычно через 3—4 дня) одного-двух сильных натрийурстиков. Это нередко приносит существенное облегчение больному.
Еще одна возможность усилить действие диуретиков связана с ликвидацией гипопротеинемии: снижение концентрации белков плазмы до < 60 г/л затрудняет перенос диуретиков к почкам, где развертываются их эффекты. Вопрос о предотвращении гипопротеинемии и прогрессирующей сердечной кахексии удобнее рассмотреть после изложения материалов о патологических водно-электролитных синдромах, возникающих при лечении больных c хронической застойной сердечной недостаточностью диуретиками. Пока эти сведения недостаточно систематизированы в клинической литературе, хотя практическое значение их весьма велико.