Определение уровня дигитализации - хзсн, идиопатические миокардиопатии
Объективные данные об уровне дигитализации особенно важны в тех случаях, когда у ранее неизвестного врачу декомпенсированного больного выявляются нарушения сердечного ритма (например, желудочковая экстрасистолия), по поводу которых не ясно, являются ли они следствием дигиталисной интоксикации либо связаны с нарушением кровообращения и недостаточным приемом дигиталиса. Продолжение дигитализации «вслепую» грозит опасностями для больного, а ошибочное решение об отказе от дигитализации лишает больного весьма цепного и полезного препарата. Уместно вспомнить мудрые слова старого московского терапевта Б. А. Егорова (1932): "Сказать трудно, сколько людей умирает ежегодно от того, что им недодали дигиталиса".
Измерение концентрации дигоксина в плазме пока мало доступно большинству врачей, но даже знание этого показателя не всегда позволяет сделать правильное суждение об уровне дигитализации. Поэтому в клинике разработан ряд других приемов, среди которых прежде всего следует назвать метод медленного внутривенного введения гликозида с оценкой его влияния на сердечный ритм. С этой целью использовались различные препараты, например: ацетилстрофантидин, дигоксин или ланатозид С. Если на ЭКГ регистрируется частая желудочковая экстрасистолия, то внутривенное введение СГ либо усилит экстрасистолию (больной в состоянии интоксикации), либо не повлияет на их количество или даже снизит число желудочковых экстрасистол (больной нуждается в гликозидах).
Лучшим следует признать предложение Б. Е. Вотчала и М. Е. Слуцкого (1973), наиболее глубоко разработавших этот вопрос, использовать коргликон (набор гликозидов майского ландыша), которому свойствен весьма короткий полупериод выведения. 2 мл 0,06% раствора коргликона (1,2 мг препарата) разводят в 100,0 мл стерильного изотонического раствора натрия хлорида- для предотвращения свертывания крови в игле к этому раствору добавляют несколько капель гепарина. Под постоянным электрокардиографическим (кардиоскоп) контролем смесь вливают внутривенно со скоростью 20 кап в 1 мин. Каждые 12—13 мин, то есть после очередных 0,15 мг коргликона, введение препарата прерывают на 5 мин. Об уровне предшествующей дигитализации предлагается судить по количеству введенного коргликона, оказавшего воздействие на ритм и проводимость сердца. Усиление нарушений ритма (проводимости) после 0,15—0,30 мг коргликона указывает на то, что больной уже находится в состоянии интоксикации либо ему присуща чрезмерная чувствительность к СГ. Отсутствие изменений сердечного ритма после введения 0,9 мг коргликона должно указывать практически на полное выведение СГ из организма.
Другая группа методов определения уровня дигитализации основана на введении больному веществ, противодействующих СГ, а также на использовании некоторых специальных приемов:
а) внутривенное вливание калия хлорида- надо, правда, учитывать, что соли калия способны устранять и недигиталисные аритмии- кроме того, калий может усиливать уже имеющиеся у больного нарушения предсердной и желудочковой проводимости- соли калия противопоказаны при нарушениях функции почек-
б) внутривенное вливание магния сульфата- как и калий, магний может подавлять и недигиталисные аритмии-
в) внутривенное введение На2-ЭДТА, рассчитанное на связывание ионов Са++, которые являются синергистами дигиталиса при возникновении аритмий- введение препарата может осложняться флебитами в месте инъекции-
г) искусственную гипокальциемию вызывают и с помощью внутривенного капельного вливания 2%-го раствора лимонно-кислого натрия (от 50 до 250 мл). М. Е. Слуцкий показал, что отсутствие противо-аритмического эффекта этого препарата ставит под сомнение связь аритмии с дигиталисной интоксикацией-
д) внутривенное введение противоаритмических средств, специфически воздействующих на дигиталисные аритмии. К ним прежде всего следует отнести фенотоин (дифенилгидантоин Na), в меньшей степени — в-адреноблокаторы без внутренней симпатомиметической активности и лидокаин. Последние препараты могут устранять аритмии и другого генеза-
е) массаж синокаротидной области длительностью 2-3 с- мы пользуемся этим приемом в расчете на то, что возникающая пауза будет стимулировать высказывающие комплексы (ритмы)- для дигиталисной интоксикации характерно укорочение интервалов выскальзывания (ускоренные выскальзывающие комплексы и ритмы)-
ж) иногда эту пробу дополняют внутривенным введением небольшого количества раствора кальция хлорида, способствующего ускоренному выскальзыванию.
Как видно, в распоряжении клинициста имеется немало возможностей для суждения об уровне дигитализации и тем самым сделать правильный выбор: прекратить дигитализацию либо ее продолжить. Конечно, важно учитывать всю клиническую
картину: внекардиальные признаки интоксикации, изменения компенсации и т. д.
