Клинические проявления дигиталисной интоксикации - хзсн, идиопатические миокардиопатии

Подчеркнем, что выбор СГ не оказывает влияния на частоту интоксикации. Более всестороннему изучению как возможный фактор интоксикации подвергся дигоксин. Терапевтическая концентрация этого препарата, найденная с помощью радиоизотопного метода, колеблется у разных больных от 0,6 до 2,0 нг/мл, поэтому уровень дигоксина в плазме крови выше 2 нг/мл принято рассматривать как нижнюю границу дигиталисной интоксикации. Исследование концентрации дигоксина у 1164 больных показало, что при появлении дигиталисных аритмий концентрация дигоксина в плазме в среднем равнялась 3,07 нг/мл по сравнению с 1,02 нг/мл у больных, не имевших дигиталисных нарушений ритма. Правда, эти величины имеют относительное значение, поскольку у ряда пациентов не было проявлений интоксикации при уровне дигоксина до 4 нг/мл, а в 24% случаев интоксикация развивалась, несмотря на то, что концентрация дигоксина только приближалась к 2,0 нг/мл. Т. Е. Добротворская (1976) наблюдала признаки дигиталисной интоксикации у 75%  больных с концентрацией дигоксина в плазме около 2,5 мг. Существует ли морфологический субстрат интоксикации СГ? На этот вопрос следует ответить утвердительно. Много лет тому назад мы наблюдали больную с комбинированным ревматическим пороком сердца и кардиомегалией, у которой в результате передозировки СГ и интоксикации появились слабость, субфебрильная температура, боли в области сердца, ускорение СОЭ, общее недомогание. Все это воспринималось как рецидив ревматизма, однако прекращение больной приема СГ привело к быстрому исчезновению симптоматики- напротив, возобновление дигитализации вновь сопровождалось теми же явлениями. В 1981 г. наш сотрудник Г. А. Еромышьян при аналогичной ситуации обнаружил у ряда больных, получавших СГ, повышение концентрации миоглобина в плазме, отражавшей процесс образования мелкоочаговых некрозов миокарда. Дигиталисная интоксикация является примером лекарственной токсической дистрофии миокарда (Вержбицкая В. С., 1983).
В литературе имеются описания первично-глыбчатого распада, миоцитолиза и пересокращения сократительных элементов клеток (контрактурная дистрофия), разрушения крист и наружной мембраны митохондрий, дезориентации Z-пластинок при дигиталисной интоксикации, искусственно вызванной у животных. В развитии таких гистологических (гистохимических) изменений решающую роль играют часто сопутствующие дигиталисной интоксикации гипокалигистия и недостаток кислорода, потребность которого у кардиомиоцитов СГ повышают. Совокупность этих патологических повреждений и может заканчиваться гибелью части кардиомиоцитов, то есть мелкоочаговыми некрозами с выходом миоглобина в плазму и соответствующими изменениями ЭКГ (см. ниже).
Клинические проявления дигиталисной интоксикации, развивающейся у 25—30% стационарных больных, принято разделять на внесердечныс и сердечные. Хотя такие симптомы, как снижение аппетита, поташнивание являются, по-видимому, самыми ранними симптомами дигиталисной интоксикации, в наших наблюдениях в последние годы нарушения ритма (экстрасистолы) опережали по времени диспептические расстройства. Ниже мы приводим общие количественные данные о         частоте внесердечных проявлений дигиталисной интоксикации (табл. 17).
Таблица 17
Внесердечные симптомы интоксикации у лиц с дигиталисно-токсическими аритмиями, в %

Как видно, у каждых трех из четырех больных, уже имевших нарушения ритма и проводимости сердца, отмечались и внесердечные проявления дигиталисной интоксикации. Чаще это были диспептические расстройства и слабость- реже — изменения зрения и нервное возбуждение. Надо иметь в виду, что застойный гастрит и гепатомегалия сами по себе могут быть причиной таких же нарушений функции желудочно-кишечного тракта. В этом случае продолжение дигитализации может способствовать уменьшению застойных явлений и связанных с ними диспептических расстройств, тогда как при начинающейся интоксикации продолжающийся прием СГ приводит не только к нарастанию диспепсий, но и угрожает самыми тяжелыми последствиями. В такой грозной ситуации истину в какой-то мере проясняет определение концентрации дигоксина в крови.

Рис. 22. Изменения комплекса QRST при дигитализации (схема).

Сердечные проявления дигиталисной интоксикации мы рассматриваем в трех аспектах: а) как следствие дистрофически-некротических повреждений миокарда в виде стертого резорбтивного синдрома, описанного выше- б) как признаки, отражающие ухудшение гемодинамики и нарастание декомпенсации (уменьшение диуреза, нарастание отеков, увеличение печени, неэффективность диуретиков)- в) в виде нарушений сердечного ритма и проводимости. Последние, в особенности тахиаритмии, рассматриваются как особенно характерные проявления дигиталисной интоксикации.
Установлено, что дигиталисные токсические аритмии в
85% случаев совпадают по времени с повышением концентрации дигоксина в плазме, хотя, как и при внесердечных признаках интоксикации, строгого параллелизма здесь нет. Ряд больных не имели нарушений сердечного ритма и проводимости при уровне дигоксина в плазме 4 нг/мл.
Очень важно привлечь внимание врачей к принципиальному различию между двумя понятиями: признаками дигитализации на ЭКГ и дигиталисно-токсическими аритмиями и блокадами. Их ни в коем случае не следует отождествлять.
На рис. 22 демонстрируются типичные для дигитализации изменения ЭКГ: укорочение интервала Q—Т (электрическая систола), вогнутое смещение книзу сегмента ST, который, если его продлить кверху, может пересечь зубец R в нижней его трети- конечная часть сегмента ST образует с положительной фазой зубца Т прямой угол "оттягивает" его)- при сочетании дигитализации с гипокалиемией (это бывает часто) регистрируются зубцы U увеличенной амплитуды.

Частота различных дигиталисных токсических аритмий и блокад (в % от общего числа случаев интоксикации)
В табл. 18 показаны частота различных дигиталисных аритмий и блокад и соответствующие им средние концентрации дигоксина в плазме.
Таблица 18

Как видно, в таблице упомянуты 13 основных форм нарушения сердечного ритма и проводимости, возникающих при дигиталисной интоксикации- чаще других встречались первые 6—7 форм, особенно АВ узловые блокады 1—2 степени, желудочковые экстрасистолы (полиморфные, но нередко монотопные- бигеминия) (рис. 23А, Б, В). Для возникновения этих аритмий и блокад уровень дигоксина в плазме должен на 50—75% превысить пороговую концентрацию интоксикации — 2 нг/мл. Развитие СА блокады 3 степени или АВ блокады 3 степени ассоциируется с очень высоким уровнем дигоксина в плазме (> 5,5 нг/мл).

Рис. 23. Дигиталисная интоксикация: желудочковая экстрасистолическая бигеминия- полиморфные, но монотопные экстрасистолы-
парные экстрасистолы
Особо следует подчеркнуть весьма характерные для дигиталисной интоксикации ускоренные ритмы АВ соединения, ведущие к неполной АВ диссоциации (дигиталис ответствен за 50% случаев формирования ускоренных ритмов АВ

Рис.24А. Дигиталисная интоксикация: ускоренный ритм АВ соединения (100
в 1 мин.)
Рис. 24Б. Дигиталисная интоксикация: удлинение интервала Р—Q: отчетливые
признаки дигитализации в отведении V5
Рис. 24В. Дигиталисная интоксикация: вогнутое смещение сегментов ST,
увеличение зубца U (гипокалиемия).
соединения) (рис. 24) и предсердную пароксизмальную тахикардию с АВ блокадой 2 степени типа I, описанную В. Lowm и S. Levine (1958) и известную в литературе как «тахикардия дигиталисной интоксикации» (рис. 25), а также двунаправленную желудочковую тахикардию.
Избыточная дигитализация у больного с тахисистолической формой фибрилляции предсердий приводит не к урежению ритма сердца, а к увеличению числа желудочковых ответов, что не столь уж редко случается при хронической застойной сердечной недостаточности. Заслуживает описания динамика сердечного ритма у больных с тахикардической фибрилляцией предсердий при их чрезмерной дигитализации.
Первым и еще терапевтическим эффектом дигитализации бывает удлинение ЭРП клеток АВ узла и замедление АВ

Рис. 25. Дигиталисная интоксикация: предсердная тахикардия
с АВ блокадой II степени
узловой проводимости, то есть желаемое уменьшение числа желудочковых ответов. Продолжение дигитализации в насыщающих дозах, но уже избыточное, сопровождается токсическими эффектами: АВ узловая блокада высокой степени и медленный, правильный выскальзывающий ритм из области АВ соединения. Дальнейшее нарастание дигиталисной интоксикации стимулирует триггерную активность центра АВ соединения, который начинает вырабатывать до 80 (100) импульсов в 1 мин (ускоренный АВ ритм).
Сочетание фибрилляции предсердий, неполной АВ узловой блокады и ускоренного АВ ритма создает условия для неполной АВ диссоциации с захватами желудочков. Следующей фазой дигиталисной интоксикации (продолжение приемов СГ) бывает присоединение блокады выхода из АВ триггерного центра. Часто при этом происходит постепенное укорочение интервалов R—R, заканчивающееся выпадением одного желудочкового комплекса (периодика Венкебаха на выходе из центра АВ соединения) (рис. 26). В результате желудочковый ритм вновь становится неправильным, имитируя в отсутствие зубцов Р тахикардическую форму фибрилляции предсердий. Такая

Рис. 26. Дигиталисная интоксикация: периодика Венкебаха
на выходе из центра АВ соединения

диагностическая ошибка и связанное с ней продолжение дигитализации чреваты еще более опасными осложнениями и могут приводить к летальному исходу.
Необходимо хотя бы кратко рассмотреть вопрос об электрофизиологических механизмах дигиталисных аритмий и блокад. Теперь известно, что тахиаритмии носят преимущественно триггерный характер, но могут быть связаны и с механизмом re-entry (повторный вход). Триггерная очаговая активность вызывается задержанными постдеполяризациями, изученными на изолированных волокнах Пуркинье, на которые воздействовали токсическими дозами сердечных гликозидов, повышавших содержание в клетках ионов Са++ (Moak J., Rosen М., 1989). Образование задержанных постдеполяризаций под воздействием дигиталиса стимулируется учащением сердечного ритма. Это, в частности, происходит при синусовой тахикардии у больных с гипертрофией левого желудочка, при значительном расширении сердца и сердечном застое.
Дигиталис вызывает re-entry и реципрокные тахикардии, фибрилляцию предсердий в основном потому, что обеспечивает электрофизиологические условия для этих процессов: замедление проводимости, укорочение периода рефрактерности, однонаправленную блокаду одного из каналов в круге re-entry (Rosen М., 1988). Такие условия более легко формируются в расширенном, перегруженном, гипертрофированном миокарде. Свойственные дигиталисным эффектам блокады проведения, в частности в АВ узле, связаны как с прямыми воздействиями препарата на специализированные клетки проводящей системы, так и со стимуляцией блуждающего нерва (Watanabe L., 1993).