Снижение постнагрузки на сердце - хзсн, идиопатические миокардиопатии

Улучшение гемодинамических показателей в ответ на снижение постнагрузки у больных c хронической застойной сердечной недостаточностью впервые отметили в 1971 г. P. Majid и соавт., использовавшие для этой цели а-адреноблокатор — фентоламин, ослабляющий тоническое напряжение стенок артериол и прекапилляров. Надо учитывать, что идеальный вазодилататор этого класса должен не только понижать ОПС, но и избирательно почечно-артериальное сопротивление, то есть усиливать почечный кровоток, а также повышать растяжимость аорты (аортальной компрессионной камеры). Однако некоторые вещества из группы вазодилататоров, понижая АД и вызывая тем самым недогрузку барорецепторов аорты и синокаротидной области, способствуют избыточной стимуляции нейрогормональных систем. Такая рефлекторная стимуляция может способствовать вторичному сужению периферических сосудов с ухудшением распределения крови между органами и с добавочной нагрузкой на сердце. Ряд вазодилататоров увеличивает УО сердца без одновременного возрастания ФВ левого желудочка, что связано с повышением КДО левого желудочка. Как видно, использование препаратов, снижающих постнагрузку, не лишено трудностей и не должно восприниматься упрощенно.
Фентоламин в дозе 50—75 мг 3—4 раза в день (внутрь), не влияя на преднагрузку, обеспечивает некоторое уменьшение КДД в левом желудочке и увеличение УО (МО) сердца. Однако понижение ОПС, вызываемое этим а-адреноблокатором, сопровождается выраженной ответной тахикардией и повышением потребности миокарда в кислороде с неблагоприятными последствиями. Наш сотрудник А. Б. Легостев (1984) применял фентоламин в группе больных с АГ и неоднократно отмечал у них появление тошноты, рвоты, усиление тахикардии и возникновение приступов стенокардии. Очевидно, что фентоламин не может рассматриваться как препарат выбора для лечения больных c хронической застойной сердечной недостаточностью.
Другие препараты, в частности, a1-адреноблокаторы — празозин и тсразозин — тоже расширяют артериолы, находящиеся под воздействием усиленных симпатических стимулов. Клинические и экспериментальные исследования показали, что даже после кратковременного введения этих веществ
происходит увеличение перфузии преимущественно в скелетных мышцах и чревной области без улучшения кровотока в почках. Правда, доксазозин — хинозолиновый дериват празозина — в средней дозе 10 мг в день при добавлении к дигиталису и к диуретикам оказывал благоприятные противоаритмический, гемодинамический и общеклиничсский эффекты.
Мышечные вазодилататоры: гидралазин, миноксидил, пленацидил воздействуют на сосудистые стенки артериол через механизмы, пока мало исследованные. Возможно, что они активируют К-каналы клеточной мембраны или стимулируют Иа+-К+-АТФ-азу сарколеммы, что ведет к уменьшению концентрации ионов Са++ в гладкомышечных клетках и к их расслаблению.
Гидралазин, который применяют чаще в дозах 50—75 мг 4 раза в день, хорошо всасывается и быстро метаболизируется в печени посредством реакции ацетилирования. Некоторые люди, относящиеся к категории «медленных ацетилаторов», имеют более высокую и устойчивую концентрацию гидралазина в плазме. Именно у них (15% больных), принимающих по 400 мг гидралазина ежедневно, возникает наиболее тяжелая побочная реакция — лекарственная (обратимая) системная красная волчанка. Кроме того, этот препарат может вызывать преренальную азотемию, головные боли, сердцебиения.
Сведения об эффективности гидралазина у больных c хронической застойной сердечной недостаточностью противоречивы. Некоторые исследователи отмечали через 6 дней лечения гидралазином повышение МО сердца в среднем на 50%, понижение ОПС на 40% и возрастание почечного кровотока на 30%.
Вместе с тем, J. Franciosa и соавт. (1982) не смогли обнаружить какой-либо разницы между действием гидралазина и плацебо при длительном лечении больных c хронической застойной сердечной недостаточностью. Несомненно, что более чувствительны к этому препарату больные с выраженной кардиомегалией и со значительным повышением ОПС. По мнению М. Packer и соавт. (1988), чтобы получить достоверное улучшение гемодинамических показателей, необходимо варьировать дозой гидралазина. Возможно, что свойственная ему способность задерживать Na+ и воду противодействует его вазодилатирующему эффекту. В последние годы были получены обнадеживающие результаты при сочетании гидралазина  и изосорбида динитрата, добавляемых к дигиталису и диуретику.
В исследовании, известном в литературе под аббревиатурами V-Hcft (госпиталь американских ветеранов), 273 больных получали дигиталис вместе с диуретиком, а 186 — еще два препарата: изосорбида динитрат + гидралазин. Средний возраст больных составил 58 лет (все мужчины)- 44% из них болели ИБС, 42% — перенесли инфаркт миокарда, 38—43% страдали алкогольной кардиомиопатией и 40—43% имели АГ. В исследование включались больные с III и II функциональными классами NYHA. В группе больных, принимавших дигиталис + диуретик, общая смертность за 48 мес составила 53,6%- у больных, дополнительно принимавших изосорбида динитрат и гидралазин, этот показатель был несколько ниже — 49,7% (различие недостоверно). Однако анализ результатов, полученных у больных с различными заболеваниями сердца, выявил, что при ИБС изосорбида динитрат + гидралазин способствовали абсолютному снижению смертности, как и у всех остальных больных, у кого ФВ левого желудочка была < 28%, или у тех, кто был моложе 60 лет (Cohn J. et al., 1986).
Большие перспективы в плане снижения постнагрузки на сердце связывались с применением Са-блокаторов, вызывающих расширение резистивных сосудов с понижением ОПС. Однако результаты широко поставленных исследований эффективности верапамила и дилтиазема вызвали разочарование, которое усилилось после публикации ряда тщательно выполненных работ о препарате из группы дигидропиридина — нифедипине (коринфар, кордафен). U. Elkayam и соавт. (1990) показали, что у больных c хронической застойной сердечной недостаточностью II—III функциональных классов (по NYHA), вызванной ИБС, постоянно получавших дигиталис и диуретик, 8-недельное лечение нифедипином либо сочетанием нифедипина с изосорбида динитратом приводило к достоверному ухудшению кровообращения и клиники у значительной части больных. 29% из них по этой причине вынуждены были отказаться от Са-блокатора- также поступили 19% больных, принимавших нифедипин вместе с изосорбида динитратом, и только 5%, принимавших один изосорбида динитрат. Эти данные подтвердили отдельные сообщения, появлявшиеся в литературе и раньше. В частности, М. Packer и соавт. (1985) почти у 1/3 больных отмечали ухудшение гемодннамичсских показателей уже после однократного приема ими нифедипина.
Неблагоприятное воздействие Са-блокаторов на миокард больных c хронической застойной сердечной недостаточностью связывают с торможением вхождения ионов Са++ в кардиомиоциты (отрицательный инотролный эффекту а также с активацией симпатической нервной системы и повышением уровня ангиотензина II в плазме в ответ на уменьшение ОПС. Возможно, что новые, медленно действующие, производные дигидропиридина — нисольдипин, амлодипин и др. — окажутся более подходящими препаратами для лечения больных c хронической застойной сердечной недостаточностью. Вместе с тем, все эти Са-блокаторы сохраняют свое значение при лечении хронической АГ и гипертензивных кризов (Алмазов В. А. и соавт.- Кушаковский М. С., 1995).
Здесь уместно сделать замечание общего характера. Клиницисты часто назначают лекарства, исходя лишь из теоретических предпосылок. Однако «физиологическая рациональная терапия» (термин М. Packer, 1990) не всегда оправдана и не лишена риска. Именно этим обстоятельством можно объяснить сильную приверженность врачей к Са-блокаторам, а также предпочтение, которое они отдают этим препаратам по сравнению с (3-адреноблокаторами при лечении больных ИБС. Клиническая практика не подкрепляет эту позицию: она, напротив, свидетельствует, что Са-блокаторы у этих лиц с высоким риском внезапной смерти могут вызывать неблагоприятные эффекты, тогда как адреноблокаторы улучшают кардиогемодинамические потенции и понижают угрозу внезапной сердечной смерти.
Итак, по мнению М. Packer и многих других исследователей, следует избегать применения «быстрых» блокаторов Са-каналов у больных с хронической сердечной недостаточностью. При кратковременном использовании эти вещества тоже могут оказывать отрицательный гемодинамический и клинический эффекты.
ОДНОВРЕМЕННОЕ СНИЖЕНИЕ ПРЕДНАГРУЗКИ И ПОСТНАГРУЗКИ НА СЕРДЦЕ
Среди периферических вазодилататоров, вызывающих расширение как вен (венул), так и артерий (артериол), и применяемых для лечения острой левожелудочковой  недостаточности и гипертензивных кризов, хорошо известен нитропруссид натрия (ниприд). Мы помещаем сведения об этом препарате, действующем весьма кратковременно, чтобы сопоставить эффекты нитропруссида и нитроглицерина.
Ниприд вводят внутривенно с помощью дозатора сначала со скоростью 10 мкг/мнн- затем, повышая скорость вливания каждые 5 мин на 10 мкг, доводят до максимальной скорости (для взрослых) — 300 мкг/мин- при этом систолическое АД не следует понижать до уровня < 90 мм рт. ст. и не должно быть других побочных реакций. У большинства больных под воздействием нитропруссида происходят благоприятные гемодинамические сдвиги: ФВ левого желудочка возрастает, например, с 53 до 60%, МО сердца повышается в среднем на 35%, среднее гемодинамическое АД снижается на 10% и больше, частота сердечных сокращений почти не меняется..
Между острыми эффектами нитропруссида и нитроглицерина имеются лишь небольшие различия, правда, при АГ первый препарат более отчетливо понижает АД. Нитропруссид меньше, чем нитроглицерин показан больным с острой сердечной недостаточностью, осложняющей инфаркт миокарда, поскольку нитропруссид может снижать коронарный кровоток в поврежденных участках миокарда за счет возникновения «синдрома обкрадывания» (Breisbiatr W. et al., 1988).
При более длительном применении нитропруссида возможно цианидное отравление больного (образование гидроциановой кислоты) и накопление тиоцианатов с развитием тиоцианатной интоксикации, метгемоглобинемии и дефицита витамина В12. Нитропруссид способен усиливать явления гипоксии у лиц, страдающих бронхолегочными заболеваниями. Препарат можно вводить вместе с добутамином.