Классификация клинической симптоматики - хзсн, идиопатические миокардиопатии

   КЛИНИЧЕСКАЯ СИМПТОМАТИКА ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ЗАСТОЙНОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
КЛАССИФИКАЦИЯ ЕЕ СТАДИЙ (ТЯЖЕСТИ)
ПО СТРАЖЕСКО—ВАСИЛЕНКО—ЛАНГУ
КЛАССИФИКАЦИЯ НЬЮ-ЙОРКСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ     АССОЦИАЦИИ (NYHA)
Синдром ХЗСН, осложняющий различные заболевания сердца, характеризуется постепенным, более или менее быстрым нарастанием застойных явлений. Описание клинической картины ХЗСН мы начинаем с оценки ее тяжести, которую в нашей стране чаще определяют по выраженности и распространенности отеков. Именно этот принцип был положен в основу общепринятой и широко известной классификации хронической застойной сердечной недостаточности, разработанной Н. Д. Стражеско, В. X. Василенко, а затем Г. Ф. Лангом в результате наблюдений, сделанных этими клиницистами преимущественно у больных с ревматическим митральным стенозом. 

В прогрессирующем течении ХЗСН выделяют три основные
стадии:
I стадия (компенсированная) проявляется возникающие, при умеренной физической нагрузке синусовой тахикардии и одышкой, которые выражены резче и дольше, чем у здорового человека, выполняющего такую же работу.
I I А стадия (декомпенсированная, обратимая): помимо усиления тахикардии и одышки, у больного появляются такие признаки, как акроцианоз, застойные влажные хрипы в нижних отделах обоих легких, умеренное увеличение печени, отечность на стопах и лодыжках обеих ног- все эти явления нарастают к концу трудового дня, но исчезают после ночного отдыха.
I I Б стадия (декомпенсированная малообратимая): интенсивная одышка беспокоит больного даже при небольшом физическом или эмоциональном напряжении- появляется ортопноэ, в легких сохраняются признаки хронического венозного застоя, влажные хрипы приобретают стойкий и более распространенный характер, расширяются яремные вены, печень отчетливо увеличивается и становится плотной, отеки распространяются на голени, бедра, определяется выпот в правой плевральной полости (гидроторакс)- все эти признаки сохраняются после ночного отдыха, но могут несколько уменьшаться.
II I стадия (декомпенсированная, необратимая): тяжелая одышка в покое, ортопноэ, ночные пароксизмы удушья (сердечная астма), интерстициальный и альвеолярный отек легких, правосторонний гидроторакс, гидроперикард, резкое расширение яремных вен, гепатомегалия, анасарка, асцит, выраженная олигурия. Иногда выделяют фазу III стадии — синдром сердечной кахексии (рассматривается ниже).
Очевидно, что эта классификация характеризует главным образом тяжесть и прогрессирование двухстороннего застоя. Ею трудно пользоваться при односторонней застойной сердечной недостаточности. Например, острый инфаркт миокарда может осложниться отеком легких, при этом печень остается неувеличенной и периферических отеков нет. Аналогичная картина иногда наблюдается при затягивающихся приступах желудочковой тахикардии. Мы полагаем, что в подобных случаях далеко зашедшего, но изолированного левостороннего застоя следует определять самую высокую стадию застойной недостаточности. Такой же подход представляется нам правомерным при изолированной правосторонней (правожелудочковой) застойной недостаточности, когда у больного имеются гепатомегалия и асцит без каких-либо признаков застоя в легких.
В последние годы все более широкое распространение в отечественной клинической практике получает международная классификация сердечной недостаточности, разработанная Нью- Йоркской сердечной ассоциацией (1964), учитывающая функциональные возможности больного, его ощущения при физической нагрузке различной интенсивности.
Выделяют четыре класса переносимости больными физической нагрузки:

1. функциональный класс: обычная физическая активность не вызывает у больного слабости, одышки и сердцебиения;
2. функциональный класс: обычная физическая активность сопровождается появлением у больного слабости, одышки, сердцебиения, то есть уже имеется ограничение физической работоспособности;
3. функциональный класс: больные еще чувствуют себя достаточно комфортабельно в покое, но такие симптомы, как слабость, одышка, сердцебиения, возникают у них при нагрузке, менее интенсивной, чем обычная, то есть имеется значительное ограничение физической активности;
4. функциональный класс: отчетливые симптомы застойной сердечной недостаточности определяются уже в покое, больные не способны выполнять какую-либо, даже минимальную, физическую работу (нагрузку) (рис. 10).

Как видно, в основу классификации NYHA положен тот факт, что больные с сердечной недостаточностью неадекватно повышают МО сердца во время двигательной активности, а это, в свою очередь, ограничивает их максимальное поглощение кислорода и переносимость физической нагрузки. Иначе говоря, делается логичное заключение, что тяжесть ХЗСН непосредственно отражается на уровне работоспособности больного человека. Однако более чем за 30 лет использования этой функциональной классификации она неоднократно подвергалась критике.
Главный аргумент ее оппонентов — субъективность оценок- все выясняется из рассказа самого больного, который не всегда в состоянии объективно судить о своем состоянии, поскольку это зависит от возраста больного, его тренированности, привычки и чувствительности к нагрузкам, наконец, от уровня его культурного развития. Как подчеркивает Е. Braunwald (1988), точность и воспроизводимость классификации NYHA ограничены. Естественно, что неоднократно предпринимались попытки подвести объективную основу под эту классификацию, например, сопоставить ощущения больных с такими показателями, как ФВ левого желудочка, У0 и МО сердца в покое. Эти попытки оказались неудачными, поскольку нет корреляции между показателями кардиогемодинамики в покое и в период нагрузки.

Рис. 10. функциональные классы (стадии) недостаточности сердца (NYHA)
(схема)
Болес успешным оказалось сопоставление функциональных классов застойной сердечной недостаточности у больных с величинами их максимального поглощения кислорода во время нагрузки. Итоги этих весьма полезных исследований можно суммировать следующим образом: в общем была найдена достоверная, хотя и умеренная корреляция- но у 34% больных обнаружились расхождения между субъективными оценками и объективными показателями сердечной недостаточности (Dunselman P. et al., 1988). Соответствующие данные представлены и табл. 7.

Сопоставление классов NVIIA с показателями максимального поглощения кислорода у больных c хронической застойной сердечной недостаточностью (Rahimtoola Sta.. 19Н9)

VO2 — максимальное поглощение О2 в мл/кг/мин больными во время физической нагрузки- А, В, С, D — классы метаболической классификации.

Очевидно, что повышение функционального класса сопровождается снижением показателя поглощения кислорода больными. Врачам нет необходимости ставить у своих пациентов пробу с легочно-сердечной нагрузкой. Можно вполне ориентироваться на указанные данные. Как справедливо замечает
В.              Ю. Мареев (1991), классификация NYHA «позволяет оценивать результаты лечения по переходу больного из одного функционального класса в другой». Кроме того, добавим от себя: использование этой классификации в нашей стране позволит более объективно сравнивать и суммировать данные, получаемые в различных клиниках и других лечебных учреждениях, с материалами международных кооперативных исследований.
Широко распространенная классификация NYHA между тем не может быть реально использована для определения тяжести острой сердечной недостаточности, в частности у больных инфарктом миокарда. Для этой цели применяют клиническую группировку (классификацию) Т. Killipa (1967).

1. стадия — отсутствие сердечной недостаточности.
2.  стадия — легкая сердечная недостаточность: одышка, влажные хрипы в нижних отделах легких и/или III тон у верхушки сердца.
3.  стадия — тяжелая сердечная недостаточность: одышка, обилие влажных хрипов (> 50% поверхности легких), часто — отеки легких.

1. стадия — кардиогенный шок либо артериальная гипотензия (систолическое АД <90 мм рт. ст.), периферическая вазоконстрикция. холодная кожа, холодным пот,  периодически затемнение сознания.