Кахектическое сердце - хзсн, идиопатические миокардиопатии

     СИНДРОМ СЕРДЕЧНОЙ КАХЕКСИИ И «КАХЕКТИЧЕСКОЕ СЕРДЦЕ»
Уже много десятилетий тому назад стало известно, что у больных c хронической застойной сердечной недостаточностью в далеко зашедших стадиях складывается комплекс симптомов и признаков, получивший наименование «сердечная кахексия» (об этом знал еще Гиппократ). В 1968 г. G. Burch и соавт. выдвинули понятие о кахектическом сердце, не совпадавшее с представлениями о сердечной кахексии. Таким образом, в литературе можно встретиться с описанием двух различных состояний: синдрома сердечной кахексии и кахектического сердца.
Большинство больных, страдающих синдромом сердечной кахексии, — это женщины обычно в 5—6 десятилетии жизни с ревматическими пороками сердца и двухсторонней ХЗСН с выраженной правосторонней недостаточностью. Такой же синдром можно встретить и у детей с тяжелым врожденным цианотическим пороком сердца, а также у мужчин среднего возраста, страдающих ИБС в последней се стадии или при застойной дилатационной кардиомиопатии.
Клинический диагноз не труден, если признаки застоя и кахексии сочетаются у больного. Масса тела у такого человека на 15—20% ниже идеальной, исчезает жир из мест его обычного скопления, истончается кожа, окружность предплечья составляет только 60—70% нормы. У больных выявляются гипопротеинемия, гипоальбуминемия, низкий уровень сывороточного трансферина, анемия, лимфоцитопения, снижение клеточного иммунитета, что устанавливается при специальных кожных пробах. На ЭКГ, как правило, регистрируется фибрилляция предсердий с контролируемым числом желудочковых ответов (дигитализация) и при нормальном вольтаже комплекса QRS- на рентгенограммах можно видеть прогрессирующее со временем расширение сердца и легочный застой.
По поводу патогенеза этого состояния среди исследователей нет полного согласия. Часть из них придает решающее значение хронической гипоксии тканей. Эта точка зрения кажется обоснованной, поскольку молекулярный кислород необходим, во-первых, для биосинтеза таких веществ, как ненасыщенные жирные кислоты и стероидные гормоны, участвующие в процессах обмена веществ- во-вторых, — для полного окисления пищевого «топлива» в аэробных дыхательных цепях ферментов. Клеточная гипоксия усиливает катаболизм белков, что проявляется в отрицательном азотистом балансе, избыточном выделении с мочой азотистых веществ. Гипоксией чревной области можно объяснить развитие у этих больных гипогликемии и слабое всасывание жиров.
Сторонники другой гипотезы возникновения «сердечной кахексии» решающую роль отводят нутритивным факторам (malnutrition): анорексии, возникающей под воздействием застоя в печени и желудке, уменьшению количества принимаемых с пищей калорий и витаминов, понижению всасывания пищевых продуктов (malabsorbtion), снижению активности ферментов и кишечных соков — все это происходит на фоне усиленного метаболизма (у застойных сердечных больных часто находят повышение основного обмена). Будет уместным сослаться на недавние исследования, проведенные с помощью радиоактивных веществ и показавшие, что более чем у 30% больных с сердечной кахексией имеется стеаторея, по сравнению с 2% в контроле. Сниженное всасывание смеси аминокислот в тощей кишке, а также гастроэнтеропатию с потерей белков неоднократно наблюдали у больных c хронической застойной сердечной недостаточностью, а также при констриктивном перикардите с застоем.
Наконец, существует точка зрения об ятрогенных причинах застойной сердечной кахексии (дигитализация, чрезмерное использование диуретиков при ограничении столовой соли и воды, удаление жидкости вместе с необходимыми для организма ингредиентами при парецентезе, флеботомии, пункциях плевральной и перикардиальной полостей).
Можно, не рискуя впасть в ошибку, допустить, что совокупность всех этих факторов, а не какой-либо один из них вызывают состояние общей дистрофии органов (кахексии) у тяжелого хронического больного с застойной сердечной недостаточностью.
«Кахектическое сердце» по своим клиническим проявлениям резко отличается от синдрома сердечной кахексии. Его синоним — «атрофия сердца» — представляется более предпочтительным и исключающим недоразумения. Речь идет о прогрессирующем уменьшении размеров сердца, что выявляется при повторных физическом, рентгенологическом и эхокардиографическом исследованиях. На ЭКГ можно видеть снижение
вольтажа комплекса QRS, особенно в отведениях I, V4—V6, уменьшение вольтажа зубцов Т, в частности в отведениях V1 и V6: вертикальное положение оси зубца Р. Такие электрокардиографические признаки могут имитировать ЭКГ у больных с хроническим обструктивным заболеванием легких, однако при ее внимательном рассмотрении различия становятся очевидными. Генерализованная анасарка и выпот в сердечную сорочку тоже сопровождаются прогрессирующим уменьшением вольтажа QRS, но при этих состояниях тень сердца обычно расширена.
Главная причина уменьшения размеров сердца при его кахексии — исчезновение эпикардиального жирового слоя, но, разумеется, нельзя исключить и возможности уменьшения (атрофии) самой мышечной массы сердца (миокард мягкий, вялый, определяется «бурая атрофия»). Важнейшие признаки кахектического сердца, кроме уже упомянутых, — исчезновение или явное уменьшение признаков аортокоронарного атеросклероза, низкая частота инфарктов миокарда при уменьшенной концентрации холестерина, p-липопротеидов и триглицеридов в плазме крови.
Что касается причин атрофии сердца, то среди них следует назвать заболевания или состояния, вызывающие общее истощение организма: злокачественные опухоли, легочный туберкулез, хронический алкоголизм, голодание различного характера. Как видно, в распоряжении врача имеется достаточно опорных пунктов для разграничения свойственной сердечным больным c хронической застойной сердечной недостаточностью кахексии от атрофии сердца, не связанной непосредственно с его заболеванием.