Эхокардиографические данные при обструктивной гк - хзсн, идиопатические миокардиопатии

Широкое внедрение в клиническую практику эхокардиографического метода практически окончательно решило проблему диагностики ГК с обструкцией. Кроме того, этот метод позволяет судить о функциональной анатомии и патофизиологии ГК. Как подчеркивает Е. Braunwald (1987), эхокардиография соединяет в себе высокие диагностические возможности, неинвазивность и отсутствие какого-либо риска для больного.
Основным эхокардиографическим признаком обструктивной формы ГК является расширение МЖП различной степени и протяженности: гипертрофия может распространяться и на свободные стенки левого желудочка, его верхушку. Если МЖП толше задней стенки в 1,3 раза, то это следует рассматривать как указание на идиопатический (а не вторичный) характер асимметричной гипертрофии МЖП. при ее утолщении в 1,5 раза больше, чем утолшение задней стенки, диагноз идиопатической ГК с обструкцией приобретает специфический характер. В наблюдениях Т. Н. Новиковой среднее отношение «толщина МЖП/толщина задней стенки» составило в среднем 2,45. Надо учитывать, что гипертрофия МЖП не всегда равномерна, что придает ей S-образную или иную форму (иногда, правда, S-образность перегородки может быть связана с ее изгибом). Более точно позволяет оценить как количественную, так и качественную сторону гипертрофии МЖП 2D-эхокардиографическое сканирование. Его данные обычно совпадают с результатами, получаемыми при аутопсии умерших больных. Утолщенная МЖП нередко приобретает слоистый характер, в ней возникают фиброзные изменения, вызывающие нарушения внутрижелудочковой и атриовентрикулярной проводимости. Такая перегородка представляется гипокинетичной, то есть амплитуда ее движений кажется сниженной.
Другой важнейший эхокардиографический признак обструктивной ГК — переднесистолическое (по направлению к МЖП) движение передней створки (иногда задней) митрального клапана, что и создает сужение выходного тракта левого желудочка. Сближение створки с МЖП, его начало, контакт с МЖП и его длительность хорошо прослеживаются при М-сканировании по парастернальной короткой оси на уровне
митрального клапана. Во многих исследованиях было пока существование корреляции между величиной градиента давления и протяженностью, длительностью клапанно-перегородочного систолического контакта. Наряду с перемешенном створки митрального клапана происходит переднесистолическое движение хорд клапана. которое, по-видимому, само по себе не создает градиента давления и не влияет на его величину. Переднесистолическое движение хорд чаше наблюдается при гипертрофии средней части МЖП. Выше мы уже рассматривали механизмы переднесистолического движения створки митрального клапана, которое связывает с присасываюшим эффектом Вентури, удлинением створок и более передним расположением митрального клапана и папиллярных мыши у больных с ГК (рис. 44, 45).
Третий эхокардиографический признак, подтверждающий наличие обструкции выходного тракта левого желудочка, — среднесистолическое прикрытие одного или двух полулуний аорты, соответствующее по времени максимальной обструкции (М-сканирование): за этим следует позднее систолическое реоткрытие клапана (см. рис. 40).
Остальные эхокардиографические признаки тоже весьма показательны. Прежде всего следует напомнить, что объем левого желудочка, который лучше измерять, основываясь на правиле Симпсона, в конце диастолы обычно умеренно уменьшен за счет утолщения стенок- в конце систолы желудочек почти полностью опорожняется. ФВ левого желудочка, как правило, превышает 70% (с колебаниями от 60 до 90%). Систолическое сокращение левого желудочка происходит с большей скоростью, движения его задней стенки явно усилены.
Широкие диагностические возможности присущи Допплер- эхокардиографии, позволяющей судить о степени митральной регургитации, о турбулентном кровотоке в выходном тракте левого желудочка, о диастолической функции левого желудочка (волны Е и А характеризуют скорости быстрого и левопредсердного систолического наполнения левого желудочка). О ненормальности диастолической функции свидетельствует и удлинение времени изоволюметрической релаксации, измеряемое от момента закрытия аортального клапана до открытия митрального клапана.
Надо учитывать, что у больных ГК-митральная регургитации может быть не только связана с перемещением створки и неполным закрытием клапана, но и с миксоматозным перерождением этого клапана (пролапс) либо с обызвествлением его кольца и основания створок, наконец, с независимым ревматическим поражением клапана.

Рис -14 Переднесистолическое движение в начале систолы у больного с умеренным утолщением МЖП
(In мм. ЗС = 11 мм) и пролапсом митрального клапана

С помощью постоянной допплер-эхокардиографии удается измерить скорость кровотока в участке обструкции и по формуле Бернулли рассчитать градиент давления, равный 4 х V2, где Vmax — пик скорости. Эта величина тесно коррелирует с величиной, измеряемой при катетеризации сердца. Цветная Допплер-эхокардиография позволяет более точно оценить турбулентность кровотока и регургитации) крови через митральное отверстие.
Сфигмограмма и флебограмма при обструктивной ГК. Уже
упоминалось, что для сфигмограммы характерны два пика: быстрая и высокая анакрота, за которой следует необычное западение, а затем второй подъем меньше первого, наконец, появляется нормальная дикротическая волна (см. рис. 39). На югулярной сфигмограмме можно видеть высокую волну А.
Двойной систолический подъем давления, характерный для обструктивной ГК, виден на кривой давления левого желудочка и на апикальной кардиограмме.