Итоговые рекомендации по лечению больных - хзсн, идиопатические миокардиопатии
ИТОГОВЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ С РАЗЛИЧНЫМИ ФУНКЦИОНАЛЬНЫМИ КЛАССАМИ ХЗСН
После подробного анализа каждого из современных методой лечения хронической застойной сердечной недостаточности целесообразно из практических соображении сформулировать краткие рекомендации по лечению больных с различной тяжестью этого синдрома.
Обязательными для всех больных являются: определение индивидуального режима двигательной активности и степени ограничения в диете поваренной соли, удаление больших выпотов из серозных полостей, а также активное лечение заболевания сердца, осложнившегося сердечной недостаточностью. Выбор фармакологических средств основывается на проверке их эффективности в ходе обширных международных кооперативных исследований 1987—1990 годов.
IV класс NYHA. Больные с таким высоким функциональным классом недостаточности сердца (примерно III стадия ХЗСН по Стражеско—Василенко—Лангу) должны принимать дигиталис (СГ), диуретики и один из ингибиторов АПФ- последний препарат назначают не менее чем на 3—6 мес, если, конечно, нет противопоказаний или непереносимости этих веществ. Дозу каждого лекарственного средства определяет врач.
Содержание натрия хлорида в диете не должно превышать 2 г в день или 34 мэкв натрия. Лечение считается адекватным и обнадеживающим, если больной выделяет с мочой 86 мэкв натрия в сутки (отрицательный баланс). Если же до назначения ингибитора АПФ развивается гипонатриемия (действие диуретиков), то добавление ингибитора АПФ, в частности каптоприла (при благоприятном ходе лечения), должно примерно через 14 дней привести к нормализации уровня натрия в плазме.
Смертность в этой самой тяжелой группе больных все еще остается крайне высокой (исследование CONSENSUS- п = 253).
III класс NYHA. Больные с этим достаточно высоким функциональным классом недостаточности сердца (примерно
2b стадия no Стражеско -Василенко- Лангу) могут получать две комбинации лекарств:
а) дигиталис + диуретик + изосорбида динитрат. При таком сочетании смертность за первые 12 мес лечения достигает 12,1%. -за 48 мес она все еще очень высока —49,7% (исследование V-Heft- п = 459). Кроме того, постоянно возникают проблемы с побочными эффектами, переносимостью и развитием устойчивости к нитратам.
б) дигиталис + диуретик + ингибитор АПФ (в течение 12 мес. если нет противопоказаний). Эта комбинация представляется более предпочтительной, хотя и она не приносит полного удовлетворения.
- класс NYHA. У больных с этим функциональным классом (примерно ПА стадия по Стражеско—Василенко—Лангу) монотерапия с помощью ингибитора АПФ либо диуретика и, вероятно, дигиталиса не всегда дает надежные результаты. Например, в наблюдениях A. Richardson и соавт. (1987) у 14 больных, лечившихся одним каптоприлом, развился отек легких.
При лечении больных со II функциональным классом дигиталисом вместе с диуретиком смертность в течение 6 мес составила <7%, а в течение 1 года —<13%. Сочетание дигиталис + диуретик, по-видимому, имеет у этих больных некоторое преимущество перед комбинацией ингибитор АПФ + диуретик. Предпочтение отдается дигиталису, а не ингибитору АПФ, поскольку СГ, принимаемый больным один раз в день, лучше переносится и меньше дает побочных эффектов. В исследовании, известном под названием Captopril-Digoxin MRG (n = 300), применение дигиталиса и диуретика способствовало возрастанию левожелудочковой ФВ на 4,4% против прироста в 1,8%, вызванного сочетанием каптоприла и диуретика. Несомненно, есть и такие больные, у которых последняя комбинация оказывается более эффективной.
- класс NYHA. Больные, относящиеся к этому классу, не испытывают затруднений при обычной физической активности, хотя левожелудочковая функция у них уже нарушена. Эти лица должны находиться под наблюдением врача, потреблять ограниченное количество столовой соли и не злоупотреблять
физическими нагрузками. Иногда оказываются полезными периодические приемы диуретика и препаратов калия.
В последние годы было показано, что постепенные повторяемые в течение длительного периода времени физические нагрузки могут вызывать тренировочный эффект у больных с левожелудочковыми дисфункциями. Эти нагрузки можно проводить у стабильных амбулаторных больных, в результате таких тренировок у больных понижается накопление лактата и двигательных мышцах, в них усиливается аэробный метаболизm. Однако МО сердца и легочно-капиллярное давление при этом не меняются.
ПРОГНОЗ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ЗАСТОЙНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ СЕРДЦА
Несмотря на некоторые достижения, результаты лечения хронической застойной сердечной недостаточности все еще мало удовлетворяют. Прогноз для жизни у больных с тяжелой декомпенсацией неутешителен- правда, он несколько улучшился для больных со II функциональным классом застойной сердечной недостаточности. По результатам 10-летних наблюдений за больными в отделе сердечной недостаточности ВКНЦ АМН СССР, годичная летальность среди больных с НК 2Б стадии составила 40%, а трехгодичная — 73% (Герасимова В. В., 1991- Мареев В. Ю., 1991). Согласно данным Фремингеймского протокола, за 2 года с момента диагностирования хронической застойной сердечной недостаточности погибали 37% мужчин и 38% женщин. В течение 6 лет смертность достигала 82% у мужчин и 62% у женщин. За тот же отрезок времени внезапно погибли 25% мужчин и 13% женщин, страдавших ХЗСН. Случаи внезапной сердечной смерти среди этих людей регистрировались в 5 раз чаще, чем в общей популяции, даже при исключении из статистики больных с выраженной ИБС. ХЗСН повышала риск мозгового инсульта в 4 раза (Kannel W., Belanger А., 1991). Надо учитывать, что больные, которые живут более продолжительное время, становятся тяжелыми инвалидами, постоянно нуждающимися в уходе, лечении и неоднократных госпитализациях (по американским данным, до 900 000 госпитализаций за один год).
Перспективы более успешного лечения хронической застойной сердечной недостаточности следует усматривать в ранней диагностике и активной терапии заболеваний сердца, лежащих в основе синдрома ХЗСН, в учете его
"факторов риска" и и соответствующей санации больных. Что касается самых тяжелых больных, то здесь по-видимому, пока единственной реальной возможностью помочь им является пересадка донорского сердца.
Ряду больных может оказаться полезной операция электростимуляционной кардиомиопластики, впервые внедренная в клиническую практику в 1985 г. A. Carpartic. При этой операции у больного выделяют собственную скелетную мышцу спины (чаще —левую широчайшую мышцу спины), которой окутывают расширенное сердце. Затем больному имплантируют специальный кардиостимулятор, который электрическими импульсами вызывает сокращения трансплантированного мышечного лоскута, синхронизированные с сердечной систолой (Чеканов В. С. и др.. 1991. 1993: Almada Н. et al., 1990). По данным Ш. Д. Ахмедова и соавт. (1996), за последнее десятилетие в мире выполнено более 300 таких операций, в общем, с благоприятными результатами. Правда, подчеркивается, что существует еще множество нерешенных проблем. В частности, прямое воздействие сокращающейся мышцы на внутрисердечную гемодинамику наблюдается не у всех оперированных, у части из них развивается асептический воспалительный процесс в области механического контакта волокон трансплантата и собственно миокарда- имеются и другие сложности. Экспериментальная разработка этой операции продолжается.
