Вещества с положительным инотропным действием - хзсн, идиопатические миокардиопатии
ВЕЩЕСТВА С ПОЛОЖИТЕЛЬНЫМ ИНОТРОПНЫМ ДЕЙСТВИЕМ (ПОМИМО СГ)
Среди них предпочтительнее препараты, которые, помимо стимуляции сократительной функции миокарда, одновременно вызывают вазодилатацию на периферии (добутамин, амринон, милринон). К сожалению, эта группа веществ, повышающих потребность миокарда в кислороде, уже с теоретической точки зрения не может быть использована для длительного лечения больных с ДК и застойной сердечной недостаточностью. Практический опыт подтверждает этот тезис. Правда, в одном из исследований было показано, что после трех внутривенных вливаний добутамина больным с ДК устойчивое улучшение гемодинамики сохранялось до 6 мес- у них можно было видеть уменьшение признаков субэндокардиальной ишемии.
Вероятно, эти препараты следует использовать для кратковременной терапии в более острых случаях (обострениях) ХЗСН. Разумеется, поиски «идеального» препарата с положительным инотропным действием должны быть продолжены.
Периферические вазодилататоры.
Различные препараты этой группы широко используются в основном как дополнительные средства к сердечным гликозидам и диуретикам, для лечения хронической застойной сердечной недостаточности при ДК. Нитросорбид в дозах 20—40 мг 2—3 раза в день, снижая преднагрузку, способствует понижению КДД в полости левого желудочка и уменьшению его размеров. При этом возрастает переносимость больными физических нагрузок. В одном из исследований было показано, что лечение изосорбидом динитратом обеспечило снижение смертности больных с ДК, осложнившейся недостаточностью кровообращения. Основное препятствие для длительного применения нитросорбида — развитие устойчивости (привыкания) к этому препарату, что можно избежать, принимая препарат (нитраты) с интервалами в 8—10 ч (до 6 недель).
Предпочтительнее результаты были получены при комбинированном лечении ХЗСН у больных с ДК изосорбидом динитратом (160 мг/день) и гидралазином (300 мг/день). Оба препарата добавляли к сердечным гликозидам и диуретикам. Наблюдения продолжались в среднем 2—3 года. Смертность ко второму году составила 25,6% против 34,3% в группе таких же больных, принимавших плацебо. К третьему году эти цифры
возросли до 36,2 и 46,9% соответственно. Два вазодилататора способствовали снижению смертности, хотя показатели ее все еще оставались высокими. При сочетании празозина (а-адреноблокатор) в дозе 20 мг/день с изосорбидом динитратом (160 мг/день) успеха в лечении не было.
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). Создание этих препаратов рассматривается как значительный шаг вперед в усовершенствовании методов лечения хронической застойной сердечной недостаточности вообще и при ДК в частности. Благоприятное влияние этих веществ на преди постнагрузку с улучшением гемодинамики, их тормозящее воздействие на активирующиеся нейрогуморальные факторы, усиливающие недостаточность миокарда, кардиопротекторная и ренопротекторная активность — все эти эффекты выдвигают ингибиторы АПФ на одно из ведущих мест в комплексном лечении ХЗСН.
Кооперативные исследования каптоприла у 92 больных с сердечной недостаточностью, рефрактерной к дигиталису и диуретикам, показали клиническое и гемодинамическое улучшение, достигнутое у 90% больных, против 27% — у таких же больных, получавших плацебо. У лечившихся каптоприлом достоверно возрастали ФА левого желудочка и способность переносить физические нагрузки.
Изучение эффективности эналаприла у 253 больных с тяжелой сердечной недостаточностью, длившееся 6 мес, продемонстрировало понижение летальности на 40% по сравнению с группой больных, получавших вместо эналаприла плацебо. Ряд больных смогли принимать внутрь не больше 2,5 мг эналаприла, более высокие дозы препарата вызывали артериальную гипотензию.
В большинстве случаев ХЗСН терапия ингибиторами АПФ служит дополнением к стандартному лечению сердечными гликозидами и диуретиками. Однако у части больных они могут быть препаратами выбора первой линии. Более подробные сведения об ингибиторах АПФ нами представлены в I части настоящей монографии.
Бета-адреноблокаторы.
У больных ДК, осложненной ХЗСН, отмечается снижение плотности 0-адренорецепторов сердца на фоне повышенной концентрации циркулирующих в плазме катехоламинов. Между тем избыточная и постоянная симпатическая стимуляция оказывает неблагоприятное воздействие
на уже ослабленную сердечную мышцу, повышая, в частности, се потребность в кислороде. Это обстоятельство может служить основанием для применения (Н-адреноблокаторов. В течение 6 мес такого лечения возрастает плотность бета-адренорецепторов и становится более адекватной их реакция на стимуляцию норадреналином.
В 1975 г. впервые было показано благоприятное воздействие малых доз метопролола на больных с ДК. Начальная доза препарата равнялась 12,5 мг. ее постепенно повышали до 50 мг 2 раза в день. Наблюдение велось 19 мес: у больных заметно снизился функциональный класс сердечной недостаточности. Малые дозы препарата хорошо переносили до 80% больных с ДК. В другой серии исследований 20 больных принимали внутрь метопролол в виде дополнения к стандартному лечению дигоксином и диуретиками. Начальная доза метопролола составила 6.25 мг, ее титровали и доводили до 50 мг 2 раза в день. Лечение продолжали 4—6 недель. У лечившихся бета-адреноблокатором произошло понижение функционального класса сердечной недостаточности от 2,8 до 1,8 (по классификации Нью-Йоркской сердечной ассоциации), а ФВ возросла от 0,13 до 0,19, удлинилось время переносимости физической нагрузки. У 7 из 20 (35%) больных полностью исчезли симптомы декомпенсации, ФВ левого желудочка у них удвоилась. Лишь один больной не перенес лечение бета-адреноблокатором. В еще одном исследовании, длившемся в среднем 83 мес, при общем благоприятном эффекте выявилась небольшая группа больных, у которых бета-адреноблокаторы вызвали ухудшение состояния. Удалось установить, что эти больные имели большую степень фиброза миокарда, гипертрофии кардиомиоцитов и изменения их ядер (гистологические исследования).
Антикоагулянты.
По материалам клиники Мейо, эмболические эпизоды возникали с частотой 3,5 на 100 больных ДК в год- их не было у таких же больных, принимавших антикоагулянты. Дозы фенилина и других препаратов непрямого действия должны обеспечивать поддержание протромбинового индекса на уровне 50 — 60% (обязательны контрольные проверки и определение числа эритроцитов в осадке мочи).
Пересадка сердца.
Больные с ДК составляют основную категорию лиц, которым осуществляют трансплантацию здорового донорского сердца. После операции 1 год живут более 70% больных, 3 года — около 50% больных с ДК. Эти показатели значительно выше, чем у неоперированных больных: 27% и 4% соответственно. Трансплантацию сердца, надо учитывать, в основном производят больным, находящимся в последней стадии ДК.
