Выбор и методика назначения сердечных гликозидов - хзсн, идиопатические миокардиопатии

ВЫБОР СЕРДЕЧНЫХ ГЛИКОЗИДОВ И ПУТИ ИХ ВВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫМ С ХРОНИЧЕСКОЙ ЗАСТОЙНОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

1.  Положительный инотропный эффект более присущ СГ подкласса строфантина- отрицательный хронотропный эффект более свойствен препаратам из подкласса наперстянки, что должно учитываться при выборе СГ.
2.  В наиболее тяжелых, ургентных случаях сердечной недостаточности, а также при пароксизмальных наджелудочковых тахиаритмиях СГ следует вводить внутривенно капельно либо медленно (4—5 мин) струйно, что позволяет быстро достигнуть насыщения- этот путь введения выбирают и при невозможности провести полноценное лечение приемами СГ внутрь (застойный гастрит, диспепсии, гепатомегалия).
3.  Больным с массой тела ниже 68—70 кг СГ назначают в дозах, ниже среднепринятых, что позволяет избежать интоксикации.
4.  Больным старше 70 лет, у которых скорость клубочковой фильтрации заметно понижается (по некоторым данным, она составляет 50% показателя лиц юношеского возраста), СГ тоже назначают в уменьшенных дозах.
5.  Чтобы предотвратить возможные токсические эффекты (аритмии), рекомендуют больным, длительно получающим СГ, принимать их 5 дней в неделю с двухдневными паузами, например в субботу и воскресенье.
6.  Уже упоминалось, что при заболеваниях почек и, особенно, в случаях почечной недостаточности больным показаны СГ, выделяемые (разрушающиеся) в основном в печени: дигоксин или клифт (см. рис. 21). Лицам, страдающим заболеваниями печеночной паренхимы, назначают СГ, выделяемые преимущественно почками: дигоксин, ланатозид С, строфантин и др.

Рис. 21. Номограмма для расчета доз сердечных гликозидов у больных с почечной недостаточностыо

1.  При тахикардической форме фибрилляций предсердий для регулирования (уменьшения) числа желудочковых ответов более показаны СГ подкласса наперстянки, интенсивнее удлиняющие ЭРП и замедляющие проводимость в АВ узле по сравнению с препаратами подкласса строфантина. Все же у 1/3 хорошо дигитализированных больных сохраняется тахисистолия- в этих случаях частому проведению импульсов через АВ узел могут способствовать имеющиеся у больного гипокалиемия, гипомагнезиемия, гиперкальциемия, а также тромбоэмболии в легких. Трудно рассчитывать на возможность урежения сердечного ритма, пока эти факторы не устранены.
2.  При трепетании предсердий с АВ блокадой 2: 1 (число желудочковых ответов до 140—160 в 1 мин) предпочтительнее дигитоксин или дигоксин в повышенных дозировках, обеспечивающие более быстрое углубление АВ узловой блокады.
3.  При желудочковых тахикардиях, осложняющихся застойными явлениями, СГ противопоказаны.

МЕТОДИКА НАЗНАЧЕНИЯ СГ- КОЛИЧЕСТВЕННАЯ СТОРОНА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ ЗАСТОЙНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ СЕРДЦА

Получение чистых СГ с установленными фармакокинетическими свойствами коренным образом изменило всю систему лечения и методику назначения их больным. Появились реальные возможности для введения в клинику количественных критериев и точных расчетов дозировок. Разумеется, мы далеки от мысли отождествлять дигитализацию с математическим действием- она, по словам С. П. Боткина, всегда и в каждом случае остается клиническим экспериментом.
Принятые в литературе стандартные параметры СГ, которые мы приводим ниже, были получены на основе изучения их действия у большого числа больных, страдавших ХЗСН. Эти средние количественные показатели должны использоваться в качестве ориентиров для нахождения индивидуальных доз СГ с учетом возраста больных и их чувствительности к СГ. Здесь уместно вспомнить формулу S. Edensa (1948): «Каждое сердце нуждается в своей индивидуальной дозе наперстянки».
Основы современного рационального дозирования и методика лечения СГ были заложены в серии работ, выполненных A. Ausbergcr (1951—1954). Им же были предложены новые понятия, отражающие количественную сторону лечения хронической застойной сердечной недостаточности.

Первое из этих понятии — полная терапевтическая (насыщающая) доза. или «полный действующий уровень», — такое весовое количество гликозида, при котором достигается максимально возможный благоприятный эффект у конкретного больного без появления признаков дигиталисной интоксикации. Ошибочным было бы рассматривать полное насыщение организма больного гликозидом как гарантию восстановления компенсации. Такое случается редко- обычно же к концу периода насыщения у больного можно наблюдать улучшение кровообращения: уменьшение одышки, урежение частоты сердечных сокращений менее выраженное увеличение печени, снижение массы тела за счет усиления диуреза и более или менее полное схождение отеков.
Длительность периода насыщения зависит от нескольких факторов и прежде всего от избранного врачом темпа (режима) насыщения, то есть от дозы и скорости введения СГ, а также от уже упоминавшейся различной чувствительности больных к СГ, стадии хронической застойной сердечной недостаточности и ряда внекардиальных факторов.
Для всех гликозидов подкласса наперстянки полная (насыщающая) доза при внутривенном введении равняется 2 мг, для гликозидов подкласса строфантина — 0,6—0,7 мг. Этот факт еще раз подтверждает, что в пределах каждого подкласса сила кардиотропного действия СГ одинакова.
Второе понятие — коэффициент (квота) потери действия в % от весового количества за день. В результате метаболизма и выведения организм больного ежедневно теряет какое-то количество гликозида. Квота потери действия, характеризующая эти явления, оказалась в процентном выражении величиной постоянной, что позволяет рассчитать ежедневную поддерживающую дозу гликозида в мг. Назначая больному такую поддерживающую дозу, врач тем самым восполняет ежедневную потерю препарата и, следовательно, возвращает его количество к полному действующему уровню, то есть к состоянию полного насыщения, обеспечивающего максимально возможный терапевтический эффект. Если же поддерживающая доза окажется ниже квоты потери СГ (в мг), то больной выйдет из состояния полного насыщения СГ, и декомпенсация вновь будет нарастать. В случаях, когда поддерживающая доза будет избыточной, можно ожидать кумуляции препарата и развития интоксикации. Надо учитывать, что квота потери действия СГ возрастает в период лихорадки у больного: по данным A. Ausberger, даже в 5—6 раз по сравнению с безлихорадочным периодом. Поэтому лихорадящие больные переносят более высокие дозы СГ (Савицкий Н. Н., 1974).
В табл. 15 представлены соответствующие средние данные. Следует обратить внимание на показатель, характеризующий остаточную длительность действия СГ вслед за его отменой после более или менее длительного успешного периода поддерживающего лечения. Кривая, отражающая спад действующего уровня препарата, напоминает по форме экспоненту накопления гликозида в организме больного. Когда насыщение больного понижается до 25% от оптимального, действие гликозида прекращается.
Таблица15 Количественные характеристики основных СГ (средние)

В отличие от стандартных, то сеть средних доз, указанных в табл. 15. индивидуальная насыщающая доза колеблется у разных больных в диапазоне ±50% от средней полной дозы. Естественно, что отработка врачом этой дозы является важной клинической задачей, решение которой, с одной стороны, обеспечивает успех лечения, с другой стороны, предохраняет больного от дигиталисной интоксикации.
Наиболее простой способ нахождения индивидуальной насыщающей дозы СГ эмпирический, то есть основанный на систематическом наблюдении за больными c хронической застойной сердечной недостаточностью. Урежение сердечных сокращений при фибрилляции предсердий с исчезновением дефицита пульса, нарастание диуреза и явное уменьшение числа влажных хрипов в легких означает, что достигнут, как уже упоминалось, полный действующий уровень СГ (ведется подсчет весового количества в мг). Другие методики определения полной терапевтической дозы связаны с использованием специальных таблиц или номограмм, в которых доза гликозида соотносится с моментом возникновения первых признаков интоксикации или рецидива декомпенсации (эти данные можно найти в монографии Н. Н. Савицкого «Фармакодинамика сердечных гликозидов», 1974).