Показания и противопоказания к назначению сердечных гликозидов - хзсн, идиопатические миокардиопатии

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ СГ БОЛЬНЫМ С ЗАСТОЙНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Еще в 70-х годах нашего века в кардиологической клинике доминировало правило: СГ показаны всем больным со слабостью сердца, кроме тех, кто находится в состоянии дигиталисной интоксикации. Ни у кого не возникало сомнений в их полезности- эффективность этих препаратов ежедневно и ежечасно демонстрировалась на многих тысячах больных. При этом было понятно, что СГ не являются идеальными кардиотропными средствами, что в тяжелых случаях хронического сердечного застоя их действие недостаточно. Кроме того, стало очевидно, что чем тяжелее больной и чем больше у него расширено сердце (когда более всего и нужны СГ), тем чаще развивается дигиталисная интоксикация с резкими нарушениями сердечного ритма и проводимости, что заставляет врача прерывать лечение этими препаратами. Возникли обоснованные сомнения в необходимости широкого использования СГ у больных острым инфарктом миокарда, поскольку, понижая порог фибрилляции желудочков, они способствовали учащению случаев тяжелых желудочковых тахиаритмий. Такие факты породили известный скептицизм в отношении СГ у части врачей, преимущественно у тех. кто не располагал большим личным опытом их применения. Неверию или разочарованию в СГ способствовали и некоторые публикации в литературе. Примером может послужить статья С. Mulrow и J. Freussern название которой (в переводе) звучит весьма характерно: «Пересмотр эффективности дигиталиса. Новый свет на старый лист». Эти авторы и немало других без достаточных оснований перенесли не вполне положительный опыт применения СГ при остром инфаркте миокарда на лечение больных с хронической застойной недостаточностью сердца. Столь быстрая переориентация взглядов ряда клиницистов на СГ невольно приводит на память, слова Николая Алексеевича Некрасова: «Что ему книга последняя скажет, то ему на сердце сверху и ляжет».
Разумеется, никто не станет возражать против более тщательной, чем прежде, дифференциации показаний и противопоказаний к назначению СГ больным с различными заболеваниями сердца, осложнившимися его недостаточностью. Подходы прежде всего должны быть разными при острой и хронической застойной недостаточности кровообращения. Но даже и в последнем случае показания к назначению СГ могут быть абсолютными и относительными.
К числу абсолютных показаний относят случаи хронической застойной сердечной недостаточности, вызываемые как мышечными, так и клапанными болезнями сердца, протекающие с тахикардической формой фибрилляции предсердий (ФП). Хотя положительный инотропный эффект СГ обычно проявляется раньше, чем их отрицательный хронотропный эффект, уменьшение числа желудочковых ответов при ФП, то есть перевод ее тахикардической формы в бради(нормо)кардическую оказывает весьма благоприятное воздействие на кардиогемодинамику и общее состояние больных.
Сердечные гликозиды относительно (менее) показаны при тех же заболеваниях сердца, если на фоне застоя сохраняется синусовый ритм. Положительный инотропный эффект СГ осуществляется и в этих случаях, но он не всегда столь же очевиден, как при ФП. Кроме того, безудержное стремление врача в подобных случаях уменьшить частоту сердечных сокращений часто заканчивается дигиталисной интоксикацией.

Нецелесообразно при сохранении синусового ритма назначать СГ больным, у которых недостаточность миокарда вызывается механическими препятствиями. На их фоне усиление сократительности, вызываемое СГ, ведет к повышению нагрузки на сердечную мышцу и ее потребности в кислороде, что гемодинамически не может быть обеспечено. С такими условиями врач встречается у больных с констриктивным или выпотным перикардитом, при клапанном стенозе устья аорты, гипертрофической кардномиопатии с обструкцией. В последнем случае дигиталис лишь будет усиливать обструкцию, хотя в поздних стадиях гипертрофической кардиомиопатия когда расширяется сердце и появляются застойные явления в легких, СГ могут оказаться полезными, что мы могли наблюдать и в нашей клинике (Новикова Т. Н., Кныш С. В., Мыслицкая Г. В., 1991).
Аналогичные соображения можно высказать и по поводу митрального стеноза, при котором СГ не назначают в период синусового ритма до тех пор, пока не присоединяется правожелудочковая застойная недостаточность (Braunwald Е., 1987).
Имеются трудности в осуществлении дигитализации у больных с легочно-сердечной недостаточностью, более устойчивых к СГ. Возможно, этому способствуют гипоксия и гиперкалиемия, нередко сопутствующая газовому ацидозу у хронических бронхолегочных больных. Врач, стремящийся у таких больных «любой ценой» замедлить синусовый ритм и для этого постепенно (без успеха) повышающий дозу дигиталиса, рискует вызвать у больного тяжелую интоксикацию с выраженными нарушениями сердечного ритма. Этим больным больше показаны приемы и средства, улучшающие бронхиальную проходимость, кислород и препараты, понижающие давление в легочной артерии.
Близкая по сути ситуация иногда возникает при тщетных попытках с помощью одних СГ устранить синусовую тахикардию у больных с тиреотоксикозом. Здесь решающую роль в лечении застойной сердечной недостаточности играют не СГ, а мерказолил и его аналоги, (в-адреноблокаторы и т. д.
Разумеется, особый интерес вызывает вопрос о применении СГ у больных с острой и хронической ИБС, осложняющейся застойной недостаточностью сердца. Именно здесь находится эпицентр противоречивых взглядов клиницистов. В ряде исследований было показано возрастание смертности у больных с острым инфарктом миокарда, лечившихся дигоксином. Напомним. что СГ повышают потребность миокарда в кислороде, что при сужении (тромбозе) коронарных артерий и, следовательно, при ограниченной доставке кислорода становятся дополнительным повреждающим фактором.
В материалах A. Moss и соавт. (1981) четырехмесячный показатель смертности в группе больных с острым инфарктом миокарда, принимавших дигоксин, составил 11% против 3% у таких же больных, не лечившихся СГ. J. Bigger и соавт. сообщили о своих наблюдениях за 504 больными с острым инфарктом миокарда и левожелудочковой недостаточностью. У больных, принимавших дигоксин, продолжительность жизни была короче, чем у других больных, обходившихся без дигоксина. Однако, как и в предыдущей работе, в исследовании J. Bigger и соавт. больные дигоксиновой подгруппы страдали более тяжелой формой сердечной недостаточности. Если же при анализе учитывали этот фактор, то различия в результатах лечения между подгруппами больных, принимавших и не принимавших СГ, исчезали.
Т. Куап и соавт. (1983) подвели итоги лечения 14 547 больных с установленной коронарной анатомией (коронарография). Они не смогли обнаружить отрицательных эффектов дигиталиса у больных ИБС после 4-летнего периода его применения. Более того, СГ способствовали уменьшению размеров сердца, замедляли сердечный ритм и понижали потребление миокардом кислорода.
Обобщая все эти данные, С. Kimmelstiel, J. Bcnotti (1988) в своем обширном обзоре приходят к выводу, что С Г могут без опасений назначаться больным с хронической ИБС и в комбинации с периферическими вазодилататорами способствовать ослаблению у этих больных признаков застойной недостаточности сердца.
Наш личный опыт, как и многолетний значительный опыт инфарктного отделения больницы Санкт-Петербурга (проф. И. Е. Ганелина), подтверждает общий положительный эффект СГ при левожелудочковой недостаточности, вызванной острым инфарктом миокарда, особенно при сочетании недостаточности сердца с артериальной гипотензией. Используемые для этой цели дозы СГ должны быть небольшими, а лечение строго контролируемым (медленное капельное вливание 0,05%-го раствора строфантина ограничивается 0,25 мл). Итак, в настоящее время опровергается положение об увеличении смертности при длительном лечении ХЗСН сердечными гликозидами (Орлова Я. А. и др., 1997, исследование DIG, 1996).