Бета-адреноблокаторы - хзсн, идиопатические миокардиопатии
БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ ЗАСТОЙНОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
Этот параграф мы помещаем в данный раздел, поскольку известно, что блокаторы бета-адренергических рецепторов понижают работу сердца и потребность миокарда в кислороде. До последних лет их применение при хронической застойной сердечной недостаточности казалось невозможным, напротив, всегда подчеркивалось, что эти препараты, которым присуще отрицательное инотропное действие, могут усиливать недостаточность кровообращения.
Между тем опыт многих клиник, включая и нашу, располагающую многими сотнями наблюдений, показывает, что у больных II—III стадий гипертонической болезни с выраженной гипертрофией левого желудочка эти препараты практически никогда не вызывают застойной недостаточности сердца. При других тяжелых заболеваниях сердца, включая инфаркт миокарда, если и происходит некоторое ухудшение гемодинамики, то это случается в самом начале лечения в-адре-ноблокатором, при еще низких дозах порядка 40 мг пропранолола в день (Кушаковский М. С., 1977, 1982: Иванова Н. В., 1983: Смирнов Г. Б., 1984).
Впервые концепцию о возможности длительного применения |3-адрсноблокаторов при тяжело протекающей ХЗСН у больных с дилатационной кардиомиопатией выдвинула в 1975 г. группа авторов во главе с F. Waagstein. Затем последовал ряд публикаций, подтвердивших эту точку зрения, хотя были и сообщения противоположного свойства.
В 1989 г. F. Waagstein и соавт. обобщили результаты своих многолетних наблюдений за 33 больными (средний возраст 47 лет) с дилатационной кардиомиопатией. 16 из этих больных относились к IV классу NYHA. 15 —к III классу и только 2 человека — ко II функциональному классу. Отсутствие острого или хронического миокардита было доказано с помощью эндомиокардиальной биопсии- больные не злоупотребляли алкоголем. В качестве основного лечения все они принимали дигоксин, фуросемид, спиронолактон или каптоприл. До назначения кардиоселективного в-адреноблокатора делалась попытка достигнуть гемодинамической стабилизации.
Метопролол сначала вводили однократно внутривенно в дозе 15 мг и после проверки его гемодинамичсских эффектов (катетеризация сердца) переходили к систематическому лечению приемам метопролола внутрь. Начинали с очень низких доз: 1—7-й дни (5 мг 2 раза в день)- 8—14-й дни — 5 мг 2 раза в день- 15—21-й дни—10 мг 3 раза в день- 22— 28-й дни — 25 мг 2 раза в день- 29—35-й дни — 25 мг 3 раза и день и т. д. У части больных с III—II функциональным классом дозы были выше до 50—100 мг 2 раза в день. Длительность лечения метопрололом колебалась от 6 до 20 мес. (в среднем 15,9 мес)- некоторые больные принимали метопролол до 27—46 мес.
Результаты лечения оказались весьма благоприятными. 24 пациента улучшили свой функциональный класс (от среднего 3,3 до среднего 1,8)- 26 из 33 больных прожили дольше 6 мес- ФВ левого желудочка возрастала от 24% (до назначения метопролола) до 42% (в конце лечения)- степень митральной регургитации снижалась от 1,7 до 0,4- степень трикуспидальной регургитации — от 0,6 до 0,05- легочно-капиллярное давление заклинивания уменьшалось с 23,8 до 10,7 мм рт. ст., левожелудочковое КДД-с 24,1 до 13,4 мм рт. ст.- СИ повышался от 2.17 до 2,58 л/мин/м2.
Отмена метопролола сопровождалась быстрым ухудшением, а его повторное назначение вновь приводило к улучшению клинико-гемодинамических показателей.
Недавно Е. Eichhom и соавт. (1990) продемонстрировали, что неселектнвный в-адреноблокатор буциндолол (без внутренней симпатомиметической активности) вызывал улучшение сократительной функции и диастолического расслабления у больных с застойной недостаточностью 4 класса NYHA. Все больные получали буциндолол до максимальной дозы 100 мг 2 раза в день в течение 3 лет.
Исчерпывающего объяснения благоприятному эффекту в- адреноблокаторов у больных c хронической застойной сердечной недостаточностью пока нет. Наиболее обоснованной представляется гипотеза, связывающая усиление гемодинамической функции сердца с возрастанием плотности в-адренорецепторов сердца, которая обычно резко снижается у больных c хронической застойной сердечной недостаточностью. Это изменение должно способствовать более адекватной реакции миокарда на циркулирующие катехоламины. В исследовании F. Waagstein и соавт. (1989) плотность бета-адренорецепторов возрастала от 30,3 до 49,7 фмол/мг белка (при норме в среднем 97,4 фмол/мг белка). Разумеется, необходимы дальнейшие наблюдения, чтобы окончательно определить место бета-адреноблокаторов среди других фармакологических средств при лечении ХЗСН.
