Принципы и стратегия лечения хронической застойной сердечной недостаточности - хзсн, идиопатические миокардиопатии

   ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ЗАСТОЙНОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ И СТРАТЕГИЯ ЛЕЧЕНИЯ
Лечение ХЗСН является важнейшей клинической задачей- успешность ее решения определяет жизненную судьбу больного и может служить одним из наиболее точных критериев высокой квалификации и искусства врача-интерниста, кардиолога.

Как и при других тяжелых и хронических заболеваниях (состояниях), стратегия лечения направлена на продление жизни больного и улучшение качества его жизни. Соответственно, выявляются две стороны врачебной деятельности. Первая из них связана с лечением заболевания сердца, вызвавшего или осложнившегося ХЗСН. Вторая сторона имеет непосредственное отношение к воздействию на отечный синдром (застой). Избавляя больного от заболевания сердца, врач решает всю проблему радикально, например, при успешной хирургической коррекции порока сердца либо при фармакологическом подавлении активного миокардита.
Воздействуя на отечный синдром и другие проявления застоя, клиницист добивается восстановления компенсации, что приносит огромное благо больному, но не гарантирует от рецидива декомпенсации. Весьма часто врачебные усилия направлены на достижение как той, так и другой задачи, что следует считать лучшим решением. Естественно, что в этой главе мы в основном сосредоточимся на характеристике современных методов лечения хронической застойной сердечной недостаточности. Клинические особенности этого синдрома, подробно изложенные в предыдущих разделах, предопределяют основные, конкретные цели лечения хронической застойной сердечной недостаточности.
НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ ХЗСН
И ПУТИ ИХ РЕАЛИЗАЦИИ

1.  Уменьшение нагрузки на поврежденное или гемодинамически перегруженное сердце.
2.  Усиление сократительных свойств миокарда, то есть улучшение его систолической и диастолической функций.
3.  Устранение гипергидратации и избытка натрия в организме больного, то есть удаление отеков, выпота в серозные полости и т. д.
4.  Предотвращение (лечение) тяжелых нарушений водноэлектролитного и кислотно-основного равновесия.
5.  Задержка прогрессирования гипопротеинемии и сердечной кахексии.
6.  Профилактика и лечение тромбоэмболических осложнений.
7.  Предотвращение почечных дисфункций, то есть нарушений выделительной функции почек.
8.  Лечение различных нарушений сердечного ритма и проводимости

Разумеется, положение каждого из этих пунктов в перечне отнюдь не указывает на его большую или меньшую значимость. Все эти меры должны способствовать снижению функционального класса NYHA больного, улучшению кровоснабжения его двигательных мышц, их кислородного снабжения и, следовательно, переносимости физических нагрузок, что, несомненно, улучшает качество жизни больного человека.
УМЕНЬШЕНИЕ НАГРУЗКИ НА ПОВРЕЖДЕННОЕ ИЛИ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИ ПЕРЕГРУЖЕННОЕ СЕРДЦЕ
Многие годы это понятие отождествлялось с ограничением двигательной активности больного c хронической застойной сердечной недостаточностью и восстановлением его душевного (психологического) равновесия. В наше время этим мерам по-прежнему придается большое значение, хотя самое понятие значительно расширилось.
Итак, больному предписывается режим с ограничением физических нагрузок, что понижает частоту сердечных сокращений, работу сердца и потребность миокарда в кислороде. Степень ограничения двигательной активности варьирует в зависимости от характера заболевания и функционального класса больного по классификации NYHA или стадии хронической застойной сердечной недостаточности. Например, больному с митральным пороком и двухсторонней недостаточностью кровообращения может быть назначен «режим кресла». Однако есть ряд заболеваний сердца, при которых требуется более строгое и длительное пребывание в постели. Помимо осложненного острого инфаркта миокарда, это — миокардиты, алкогольная застойная кардиомиопатия, заболевания миокарда у беременных женщин, сердечная недостаточность при остром гломерулонефрите у молодых людей. Расширение двигательной активности больных при этих заболеваниях определяется врачом с учетом времени, требующегося для стабилизации патологических процессов в миокарде.
Однако не следует злоупотреблять длительным постельным режимом. У обездвиженных больных чаще и быстрее развиваются флеботромбозы и флебиты в сосудах нижних конечностей с эмболиями в малый круг кровообращения, атрофируются мышцы с потерей калия, прогрессирует декальцинация костей (остеопороз) ухудшается аппетит, появляется дисфункция кишечника (запоры), наконец, нарастает психологическая неустойчивость (астения, ипохондрия, депрессия),
Последний вопрос заслуживает специального рассмотрения. Появление отеков больных пугает, а первый приступ удушья вызывает паническое настроение, ухудшающее соматический статус больного. Врач в подобных случаях должен избегать неосторожных заявлений и оценок. Все его действия, как и остального медицинского персонала, должны укреплять надежду больного на выздоровление, уверенность в благоприятном исходе заболевания. Нельзя препятствовать свиданиям больного с родственниками, которых следует, если имеется необходимость, соответствующим образом проинструктировать. Заботливое, доброе отношение к больному, его бодрое настроение — важнейшее условие уменьшения нагрузки на сердце и успеха лечения. При кардиофобическом синдроме, устойчивой депрессии может оказаться полезным применение и психотропных препаратов (после консультации с психоневрологом или психиатром, а также специалистом-психосоматиком).
Трудно рассчитывать на благоприятный результат терапии ХЗСН, если у больного с периферической артерио-венозной фистулой (последствие старого ранения) не устраняют сосудистое соустье. Столь же ненадежно лечение, если у больного с далеко зашедшей анемией не восстанавливается уровень гемоглобина в крови и общая концентрация железа в плазме. Обязательной представляется при тиреотоксикозе нормализация функции щитовидной железы. В этих, как и во многих других, случаях лечение ХЗСН совпадает с терапией заболевания, вызвавшего ослабление миокарда.
В последние годы снижения нагрузки на сердце стали добиваться с помощью фармакологических средств. Правда, и этот подход не совсем нов, его предлагали еще в 60-х годах нашего века. К анализу его возможностей мы и переходим.