Побочные эффекты дигиталисной терапии - хзсн, идиопатические миокардиопатии

СИНДРОМ ДИГИТАЛИСНОЙ ИНТОКСИКАЦИИ-
ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ДИГИТАЛИСНОЙ ТЕРАПИИ
Общепризнанно, что основным недостатком СГ является узость их терапевтической зоны, иначе говоря, близость терапевтической и токсической дозировок. С точки зрения ряда американских авторов (Braunwald Е. et al., 1987) доза дигиталиса, вызывающая легкие проявления интоксикации, в 2 раза превышает терапевтическую дозу. Некоторые европейские клиницисты и фармакологи полагают, что токсическая доза СГ больше терапевтической всего в 1,5 раза. Таким образом, если принять полную насыщающую дозу за 100%, то при дозе 140—160% практически все СГ вызывают интоксикацию. По мнению В. М. Виноградова и соавт. (1972), лечебная доза дигиталиса равна 3О-6О% токсической. Появление токсических симптомов означает, что уже введены 60% летальной дозы.
Можно назвать три общие причины развития синдрома дигиталисной интоксикации: а) абсолютное превышение дозы как в периоде насыщения, так и в периоде поддерживающего лечения (абсолютный избыток гликозида в организме больного за счет передозировки)- б) относительный избыток гликозида в организме больного, выделившего после приема диуретика большое количество мочи со значительной потерей ионов К+ и Mg++- в) повышенная чувствительность больных к приему даже низких доз дигиталиса — предуготовленность к интоксикации.
Что касается первой причины, то суть ее в уже упоминавшейся близости терапевтической и токсической дозы. У больных с тяжелой декомпенсацией эти дозировки еще больше сближаются или становятся идентичными, так что превышения дозы можно и не заметить.

Вторая причина весьма актуальна: в клинике нередко можно встретиться с ситуацией, когда признаки отравления дигиталисом развиваются у больного после обильного диуреза. Нельзя забывать о явлении, получившем название постдиуретической редигитализации. когда у больного, уже прервавшего лечение СГ, возобновляются или появляются впервые симптомы дигиталисной интоксикации вслед за введением диуретика и выделением большого количества мочи.
В клинике Н. Н. Савицкого мы специально исследовал» это явление, называвшееся в те годы постмеркузальной редигитализацией (Кушаковский М. С., 1969). Через 24—48 ч после диуреза, вызванного меркузалом, у больных, получавших терапевтические дозы дигиталиса и хорошо переносивших его, появлялись тошнота, рвота, головная боль, головокружение, слабость. На ЭКГ в подобных ситуациях регистрировались не только характерные для дигитализации изменения конечной части желудочкового комплекса, но и токсические по своей природе нарушения сердечного ритма, чаще желудочковые экстрасистолы. Через 20—30 мин после приема больным внутрь калия хлорида (4—6 г растворяли в стакане томатного сока) можно было наблюдать первые признаки антитоксического действия этого препарата, максимум которого наступал в интервале от 1 до 3 ч после приема. Если же больной, у которого повторно возникали явления редигитализации, принимал внутрь калия хлорид до введения диуретика, то интоксикация предотвращалась.
Благоприятный эффект калия хлорида (или других препаратов калия) следует рассматривать как результат заместительной терапии, а феномен редигитализации, как следствие повышенной чувствительности миокарда к дигиталису, возникающей на фоне отрицательного внутриклеточного баланса ионов К  Руководствуясь всеми этими данными и по предложению фармакологов (проф. В. М. Карасик), мы подготовили статью «Калий и интоксикация сердечными гликозидами», опубликованную в журнале «Клиническая медицина» в 1959 г.- она явилась основанием для введения препарата «калий хлорид» в Государственную фармакопею и в известный справочник лекарственных средств М. Д. Машковского.
Теперь установлено. что. кроме дефицита ионов К  большое значение в развитии дигиталисной интоксикации имеет и потеря ионов Mg++. Магний, который иногда называют «естественным кальциевым блокатором» подавляет зависящую от кальциевых механизмов триггерную аритмическую активность, связанную с постдеполяризациями, усиление которых вызывает абсолютный или относительный избыток дигиталиса (Кушаковский М. С., 1992- Tzivoni D. et al., 1988).
Третья общая причина возникновения дигиталисной интоксикации связана с исходно повышенной у части больных c хронической застойной сердечной недостаточностью реакцией миокарда на СГ. Можно перечислить ряд заболеваний или состояний, при которых понижается его устойчивость по отношению к СГ и соответственно возрастает в разной мере склонность к возникновению дигиталисно-токси-ческих аритмий и блокад сердца. К их числу относятся: пожилой и старческий возраст больного, острый инфаркт миокарда или выраженная ишемия миокарда, значительная гипертрофия и кардиомегалия, сердечная кахексия, гипоксемия, легочное сердце и тромбоэмболии в системе легочной артерии, почечная недостаточность, гипотиреоз, анемия в сочетании с гипокалиемией, гиперкальциемия, гиперкатехолемия, состояние после электрической кардиоверсии и др.
В основе пониженной устойчивости сердечной мышцы к СГ часто лежит гипокалигистия, не случайно интоксикация развивается у лиц, теряющих калий во время рвоты, поноса либо у тех, кто принимает стероидные гормоны или у кого развивается диабетический кетоз, а также при вторичном гиперальдостеронизме. Надо иметь в виду, что сниженный уровень К+ в плазме (< 3,9 мэкв/л) отнюдь не означает, что у больного имеется и гипокалигистия. Все же повторные исследования концентрации К+ и Mg++ в плазме представляются важной мерой в предотвращении дигиталисной интоксикации.
По поводу сочетаний СГ с некоторыми противоаритмическими средствами можно заметить следующее. По меньшей мере три препарата-      хинидин, кордарон и верапамил — задерживают выведение дигоксина из организма больного, повышая тем самым опасность возникновения дигиталисной интоксикации. Хинидин, в частности, способствует возрастанию в 2 и более число раз уровня дигоксина в плазме, замедляя его выделение в почках.
При одновременном назначении больному этих веществ дозу дигоксина следует понизить в 1,5—2 раза, особенно при небольшой массе тела больного и возрасте свыше 60 лет. Кордарон тоже удваивает концентрацию дигоксина в плазме. Ее нарастание начинается уже через 24 ч после приема 600 мг кордарона, она линейно повышается еще 6—7 дней до достижения равновесия (плато)- у отдельных больных в это время регистрировались признаки дигиталисной интоксикации. После отказа от кордарона уровень дигоксина в плазме постепенно понижается в течение 2 нед.
Верапамил (изоптин, финоптин) понижает не только почечный, но и печеночный клиренс дигоксина. Концентрация последнего в плазме начинает повышаться после одной недели комбинированного лечения и продолжает нарастать в течение первых 4 нед (на 60—70%). Клинические проявления дигиталисной интоксикации отмечались у 10% больных. Чтобы избежать этого осложнения, лучше через 1—2 нед сочетанного лечения понизить дозу дигоксина (Вержбицкая В. С., 1983- Кушаковский М. С., 1992- Marcus F., 1983).