Натрийуретические гормоны - хзсн, идиопатические миокардиопатии

НАТРИЙУРЕТИЧЕСКИЕ ГОРМОНЫ (НГ) - ИХ РОЛЬ ПРИ ХЗСН В ФОРМИРОВАНИИ ОТЕКОВ
Еще в начале 20-х годов нашего века было высказано предположение о присутствии в плазме крови человека некоего фактора, ускоряющего выделение ионов Na+ из организма. За прошедшие годы эти гипотеза получила подтверждение: в плазме были найдены специфические Na-уретическис вещества. Согласно современным взглядам, эти вещества представлены различными группами: 1) семейством предсердного натрийуретического пептида, или фактора (ПНП, или ANF)- 2) дигиталисоподобным натрийуретическим фактором (ДНФ), или факторами.
ПРЕДСЕРДНЫЙ НАТРИЙУРЕТИЧЕСКИЙ ПЕПТИД
К уже приводившимся выше сведениям о ПНП целесообразно добавить следующее.
Впервые о наличии гранул во многих предсердных клетках морской свинки сообщил В. Kirsch (1956). В дальнейшем такие же гранулы были найдены в предсердных миоцитах человека и других млекопитающих. Они были названы «специфическими гранулами», поскольку отличались от лизосом и других внутриклеточных органелл. Скорее, они напоминали гранулы гормональных клеток, секретирующих пептиды.
В 1981 г. A. de Boid и соавт. показали, что предсердный гомогенат из сердца крыс, введенный внутривенно другим крысам, быстро вызывал массивный диурез. В последующем были сделаны успешные попытки изолировать гранулярный фактор, ответственный за натрии-гидруретическую активность. Он был назван предсердным натрийурстическим фактором или пептидом (ПНП, или ANF), хотя теперь установлено, что при недостаточности сердца такое же гормональное вещество  начинают выделять и миоциты желудочков. Секретирующим ПНП гранул больше в правом предсердии, чем в левом- они чаще находятся в субэпикардиальном слое и в ушках предсердий.
ПНП — группа пептидов, содержащая три фракции с низким (а), средним (Р) и высоким (у) молекулярным весом и различным количеством аминокислотных остатков. При этом более крупные молекулы могут превращаться в менее крупные- их биологическая активность зависит от сохранения цистеин-цистеинового мостика.
Усиление натрий-, хлор-, гидруреза и в меньшей степени калий-, кальций- и магнийуреза связано главным образом с вызываемым ПНП увеличением почечного плазматока, клубочковой фильтрации и фильтрационной фракции. ПНП оказывает воздействие и на дистальные части нефрона (Хирманов В. Н.,1993). Кроме того, ПНП тормозит секрецию альдостерона надпочечниками.
У здоровых людей главным стимулятором секреции ПНП служит повышение правопредссрдного давления. По данным Н. Matsubara и соавт. (1988), подъем этого давления на каждый 1 мм рт. ст. (в физиологических пределах) сопровождается увеличением содержания ПНП в стенках правого предсердия на 1,3% (10 пкг/мл). При митральном стенозе и дилатационной кардиомиопатии более отчетливо выявляется зависимость между плазменным уровнем ПНП и левопредсердным давлением.
Средняя плазменная концентрация а-ПНП, который обычно преобладает, равняется в норме 63 ± 5 пкг/мл или примерно 10фмол/мл- она достоверно понижается, если человек находится на малонатриевой диете (до 40 мэкв натрия в день). Введение ПНП здоровому человеку вызывает заметное возрастание объема мочи и экскреции Na+, а также снижение систолического и диастолического АД.
Если развивается ХЗСН, то содержание ПНП в предсердных секреторных гранулах постепенно снижается, а его концентрация в плазме возрастает.
Однако, как было указано в предыдущем разделе, это повышение плазменной концентрации ПНП по мере прогрессирования хронической застойной сердечной недостаточности  становится недостаточным, чтобы противодействовать вазоконстрикции и задержке Na+ (воды), стимулируемых активацией системы ренин-ангиотензин П-альдостерон и симпатической нервной системы. Ослабляется и чувствительность почечных рецепторов к ПНП и вместе с ней противоотечные эффекты этого гормона. Как видно, существует синергизм при воздействии на водно-солевой обмен между ПНП и ингибиторами АПФ.
Итак, ПНП — это гормон, а миокард следует рассматривать не только как гемодинамическую, но и как гормональную систему, участвующую в регуляции содержания Na+ и воды в организме и, следовательно, влияющую на процессы формирования отеков. Недавно открытый пептид — уродилатин, сецернируемый почками, тоже относится к семейству ПНП и оказывает благоприятные гемодинамические и Na-уретические эффекты.

МОЗГОВЫЕ НАТРИЙУРЕТИЧЕСКИЕ ГОРМОНЫ

Третий представитель семейства — мозговой натрийуретический пептид (МНП). По своей структуре, последовательности расположения аминокислот он весьма напоминает ПНП, но не идентичен ему. У здоровых людей концентрация МНП лежит в пределах 0,9 ± 0,07 фмол/мл плазмы и составляет 1/6 плазменной концентрации ПНП. У больных с застойной сердечной недостаточностью уровень МНП в плазме значительно возрастает и даже может превысить концентрацию ПНП. Вообще же концентрации обоих пептидов в плазме достоверно коррелируют (Wambach G., 1991). Еще одно вещество, тоже относимое к группе натрийуретических гормонов, — дигиталисоподобный натрийуретический фактор (ДНФ).

     Дигиталисоподобный натрийуретический фактор    (натрийуретичсский гормон)

В 1957 г. Н. Smith указал на возможность того, что вещество участвующее в регуляции реабсорбции Na+ в почечных канальцах. имеет гипоталамическое происхождение. Однако истинным началом эпохи изучения этого Na-уретичсского гормона (НГ) следует считать опыты Н. de Wardener и соавт. с перекрестным кровообращением у собак. Исследователи пришли к выводу, что у животных в ответ на увеличение ОВЖ происходит активная выработка НГ. Был также найден отдел нефрона, в котором тормозится реабсорбция Na+ при объемной нагрузке организма, а также была продемонстрирована существенная роль, которую играет в этом процессе Na+-Ка+-зависимая АТФ-аза. Так, увеличение ОВЖ у крыс всего на 10% массы тела отчетливо понижало активность АТФазы в проксимальных почечных канальцах с торможением реабсорбции Na+. Эти данные были подтверждены в серии работ, выполненных у больных АГ F. Haddy и соавт. (1984— 1988) и недавно В. Н. Хирмановым (1993), работавшим с двумя экспериментальными моделями АГ.
Напомним, что сердечные гликозиды тоже угнетают активность транспортной АТФазы сарколемы. Недавно было установлено, что НГ — это вещество стероидной природы, идентичное по своей химической структуре сердечному гликозиду — оуабаину- оно имеет гиполатамическое происхождение.
Истинное физиологическое значение такого эндогенного сердечного гликозида пока неизвестно. В свое время мы высказали предположение, что повышение ОПС у больных с гипергидратационной формой АГ связано с избыточной активностью дигиталисоподобного Na-уретического фактора (Кушаковский М. С., Иванова Н. В., 1985). Недавно В. Н. Хирманов (1993) пришел к выводу, что ДНФ действительно принимает участие в становлении и прогрессировании АГ- правда, существует и альтернативная точка зрения, отводящая этому веществу лишь осуществление региональных эффектов (Щербак А. И., 1990).


Заканчивая анализ патогенетических механизмов формирования отеков при хронической застойной сердечной недостаточности, мы хотели бы еще раз подчеркнуть, что современная теория в первую очередь основывается на значении недостаточности сердечного выброса, приводящей к задержке Na+ и воды за счет усиления их реабсорбции гипопер-фузируемыми почками. Однако эта теория не игнорирует и роли ретроградного застоя крови, а также участие Старлинговых сил чрезкапиллярного перемещения жидкости в тканях. Удельный вес этих различных механизмов в образовании отеков определяется, по-видимому, региональными условиями кровообращения.