Ингибиторы фосфодиэстеразы - хзсн, идиопатические миокардиопатии
ИНГИБИТОРЫ ФОСФОДИЭСТЕРАЗЫ III
К ингибиторам фосфодиэстеразы (ФДЗ) относят группу веществ, обладающих положительным инотропным действием, механизм которого иной, чем у сердечных гликозидов и катехоламинов. К усилению сократительности миокарда ведет торможение активности ФДЭ III — третьей субфракции фермента, связанного с клеточной мембраной и осуществляющего гидролиз цАМФ. Благодаря торможению такой реакции в кардиомиоцитах нарастает содержание цАМФ и ионов Са, а в гладкомышечные клетки сосудов задерживается вхождение Са++. Все это проявляется положительным инотропным и лузитропным (улучшение диастолического расслабления желудочков) эффектами в миокарде и, особенно, расширением резистивных сосудов. Следовательно, улучшаются систолическая и диастолическая функции желудочков, возрастают УО и МО сердца, отчетливо понижается ОПС, то есть постнагрузка, что ограничивает потребность миокарда в кислороде.
Предшествующее лечение больных дигиталисом, в-адреноблокаторами, резерпином и атропином не препятствует проявлению острых эффектов ингибиторов ФДЭ. Отсутствуют аддитивные реакции между ними и сердечными гликозидами, но имеется их синергизм с катехоламинами. Острое улучшение кардиодинамики, вызываемое препаратами этой группы, сопоставимо с действием добутамина, оно выше, чем у допамина.
Впервые из ингибиторов ФДЭ в 1979 г. был применен амрипон, аналог амринона — милринон оказался в 15—30 раз сильнее. В настоящее время используют и другие препараты этого класса: эноксимон, пироксимон и др.
Чаще используемый в клинической практике и поэтому лучше изученный амринон вводят больному внутривенно в дозе 0,5—3,5 мкг/кг за 1 мин, что усиливает сократительность миокарда. Если имеется необходимость, инъекцию можно
повторить через 10 мин. Далее переходят к внутривенному вливанию препарата со скоростью or 10 до 40 мкг/кг/мин- обычно в это время проявляется и сосудорасширяющее действие амринона (снижение ОПС). В табл. 19 сопоставляются гемодинамические эффекты трех препаратов, ингибирующих ФДЭ.
Таблица 19
Влияние ингибиторов ФДЭ IIIна ряд гемодинамических и обменных показателей у больных с сердечной недостаточностью
Показатели | Амринон | Милринон | Эноксимон |
Частотасердечных сокращений за 1 мин | 91/91 (0%) | 87/92 (+6%) | 84/93 (+11%) |
Давление вправом предсердии, мм рт. ст. | 18/I0 (—41 %) | 8/5 (-38%) | 13/8 (-38%) |
Легочно-капиллярноедавление заклинивания, мм рт. ст. | 31/26 (-16%) | 26/12 (-54%) | 25/14 (-44%) |
Системноесреднее гемодинамическое давление, мм рт. ст. | 81/78 (-4%) | 88/77 (-13%) | 78/70 (-10%) |
Сердечныйиндекс, л/мин/м2 | 1,3/2,2(+69%) | 1.9/2,5(+32%) | 2,1/3,5(+67%) |
Коронарныйкровоток, мл/мин | 145/164(+13%) | 67/71 (+6%) | 75/111 (+48%) |
Поглощениекислорода миокардом, млО 2/мин | 27/19 (-30%) | 18,3/17,5(-4%) | 8,9/11,8(+32%) |
Примечания: 1. В числителе величины до, в знаменателе — после введения препарата.
2. Данные об амриноне J. Benottiи соавт. (1980)- о милриноне — R. Groseи соавт. (1986)- об эноксимоне — С. Viqueraiи соавт. (1985).
Как видно, все три препарата заметно повышали сердечный индекс и скорость коронарного кровотока, отчетливо понижали легочно-капиллярное давление и давление в правом предсердии, что, несомненно, отражало улучшение кардиогемодинамики. Поглощение кислорода миокардом чаще
понижалось (учитываются результаты и других исследований эноксимона). Для сравнения укажем, что добутамин в сопоставимых дозах с амриноном повышает потребление миокардом О2 мин на 25—50%.
Высоко оценивая полезность кратковременных внутривенных инъекций ингибиторов ФДЭ при острой сердечной недостаточности или обострениях хронической, мы считаем необходимым предостеречь от длительного лечения этими препаратами больных c хронической застойной сердечной недостаточностью. Проведенные в последние годы в разных странах кооперативные исследования показали, что ингибиторы ФДЭ III могут в этих случаях усиливать дисфункцию левого желудочка, увеличивать частоту возникновения желудочковых аритмий и повышать смертность, в частности частоту эпизодов внезапной аритмической смерти.
