Головная боль - синдромная диагностика в педиатрии
Головная боль у детей — это весьма распространенный, но трудный для оценки симптом. Она чаще наблюдается в пубертатном периоде. Новорожденные и дети грудного и школьного возраста не могут локализовать болевой синдром и рассказать о нем, поэтому в этих случаях предположение о головной боли основывается на косвенных признаках: дети беспокойны, периодически вскрикивают, протягивают руку к голове, дергают себя за волосы, царапают лицо. Более старшие дети сами сообщают о наличии, характере и локализации болей, что способствует уточнению диагноза.
Этиология. Головные боли у детей могут быть обусловлены разнообразными причинами, и прежде всего поражением чувствительных структур — нервов и оболочек основания мозга, V, IX, X пар черепных нервов, внутричерепных кровеносных сосудов, покровных тканей черепа, таких органов и полостей, как глаза, слуховые проходы, внутреннее ухо, придаточные пазухи. Нередко головная боль наблюдается и при общих заболеваниях, сопровождающихся интоксикацией и гипоксией.
Головная боль — ведущий симптом нескольких десятков болезней и поэтому представляет серьезную медико-социальную проблему, которая заслуживает большого внимания исследователей и практических врачей. Следует помнить, что головная боль — наиболее характерный признак заболеваний ЦНС. При наличии в анамнезе указаний на головную боль надо активно выявлять и другие признаки, свойственные неврологическим заболеваниям (рвота, головокружения, диплопия, косоглазие, судороги, менингеальные знаки, напряжение родничка). Решающее значение для уточнения диагноза имеют дополнительные лабораторные исследования. Головные боли являются следствием трех основных причин:
- воспалительных процессов в черепной коробке, при которых имеют место повышенное или пониженное внутричерепное давление и инфекция-
- внечерепных воспалительных процессов, поражающих кости черепа и мягкие ткани головы-
- общих заболеваний.
Внутричерепные заболевания воспалительного характера
При эпидемическом менингококковом менингите головные боли являются главной жалобой ребенка. Они бывают очень сильными, локализуются чаще в лобной, реже в височной области, появляются уже в 1-й день заболевания, сопровождаются рвотой, ознобом и повышением температуры тела. Дети грудного и ясельного возраста при сильных головных болях пронзительно вскрикивают, царапают лицо, дергают волосы, кусают пальцы. Иногда при этом возникают судороги. Часто обнаруживаются герпес, ригидность шеи и другие симптомы раздражения мозговых оболочек, напряжение родничка (у детей раннего возраста). В крови выявляется значительный лейкоцитоз. Цереброспинальная жидкость непрозрачная (нередко гнойная), содержит большое количество белка, воспалительных клеток и незначительный процент сахара. В уточнении диагноза помогают бактериоскопическое и бактериологическое исследования.
При других формах гнойного менингита, возбудителями которых являются пневмококки, стрептококки, стафилококки, гемофильная палочка и др., наряду с головной болью также обнаруживаются признаки менингорадикулярного раздражения, но они не приводят к опистотонусу. Процесс развивается менее остро. У детей одновременно обнаруживается предшествующий инфекционный очаг (отит, ангина, синусит, пневмония, пиодермия, абсцесс и др.), указывающий на этиологию заболевания. Наиболее надежным способом распознавания гнойного менингита является бактериологическое исследование цереброспинальной жидкости, так как она всегда бывает опалесцирующей или гнойной. Большое значение при этом имеют также обнаружение плеоцитоза полинуклеаров и выявление возбудителя (в мазке или при посеве).
Туберкулезный менингит характеризуется возникновением непостоянной, умеренной головной боли в продромальном периоде. Во 2-й стадии болезни в связи с повышением внутричерепного давления головная боль становится сильной, нарастающей, приступообразной. Хорошо выражены симптомы менингорадикулярного раздражения, красный дермографизм, брадикардия, сонливость. В более поздние сроки болезни возможно развитие комы. Для уточнения диагноза имеют значение положительные туберкулиновые пробы, обнаружение специфических рентгенологических изменений в легких, характерные изменения цереброспинальной жидкости (прозрачная, положительные глобулиновые реакции, умеренный цитоз с преобладанием лимфоцитов, появление фибриновой пленки через 24 ч).
Серозный менингит сопровождается нерезко выраженными головными болями, которые отмечаются в первые дни заболевания и скоро, как и сам воспалительный процесс, проходят. Иногда отмечается легкая ригидность шейных мышц. В анамнезе больных, как правило, имеются указания на перенесенные грипп, ОРВИ, эпидемический паротит, краснуху, корь, другие вирусные инфекции, реже — на вакцинацию. Более тяжелое течение имеет паротитный серозный менингит, протекающий с умеренными головными болями, небольшим лимфоцитарным плеоцитозом, незначительным содержанием белка и нормальными показателями глюкозы в цереброспинальной жидкости.
При первичном и вторичном энцефалите, менингоэнцефалите головная боль является только начальным, но не основным признаком болезни. Вскоре у больного развиваются тяжелые клонико-тонические судороги и кома.
Абсцесс мозга сопровождается головными болями, которые могут быть основным симптомом заболевания. Рано присоединяются признаки инфекции и интоксикации: лихорадка, утомляемость, лейкоцитоз, ускоренная СОЭ, склонность к анемии. Очаговая симптоматика и менингеальные явления, как правило, отсутствуют. В цереброспинальной жидкости отмечаются повышение содержания белка, плеоцитоз с преобладанием нейтрофилов.
Клиническая картина гнойного менингита развивается только при вскрытии абсцесса. Абсцессы мозга чаще всего имеют отогенное, а в последние годы — метастатическое происхождение (на фоне сепсиса или применения кортикостероидов и цитостатиков). В диагностике помогают ЭЭГ, эхо-ЭГ, компьютерная томография (КТ).
Внутричерепные заболевания невоспалительного характера
Опухоли мозга у детей встречаются достаточно редко. Они наблюдаются как в школьном, так и в раннем возрасте.
Головная боль при опухоли мозга является обязательным и самым характерным признаком болезни. Степень ее выраженности бывает различной и зависит от стадии и локализации процесса. Причина головных болей — высокое внутричерепное давление. Обычно сам ребенок указывает на локализацию болей, так как при опухоли они бывают постоянными, усиливающимися. Анальгетики в этих случаях оказываются малоэффективными. Наиболее сильные головные боли отмечаются при расположении опухоли в заднечерепной ямке, менее сильные — при расположении в лобной области. Для установления диагноза большое значение имеют и другие признаки высокого внутричерепного давления: рвота, относительная брадикардия, нарушение ритма дыхания, застойные сосочки зрительных нервов, различная очаговая симптоматика, а также данные ЭЭГ, эхо-ЭГ, КТ, УЗИ мозга (у грудных детей).
При внутричерепном кровоизлиянии (субарахноидальном, в субстанцию мозга или в его желудочки) внезапная и интенсивная головная боль является первым симптомом. Постепенно к ней присоединяются симптомы внутричерепной гипертензии, очаговая симптоматика, иногда судороги, затем кома. При очень быстром развитии объемного кровоизлияния уже через несколько минут наступают гемиплегия и коматозное состояние. У детей раннего возраста на первом плане — двигательные и психические расстройства, спастические параличи и парезы, положительный симптом Бабинского (ранний признак пирамидного поражения). В целом клиническая картина и неврологическая симптоматика при внутричерепном кровоизлиянии весьма полиморфны. Причинами последнего могут быть травмы, системные сосудистые заболевания, тромбоцитопения, разрыв врожденной аневризмы. Дифференциальная диагностика при небольшом кровоизлиянии и постепенном развитии клинической картины представляет определенные трудности. Наибольшую ценность при этом имеют цереброспинальная пункция и контрастная артериография.
Гидроцефалия врожденная или приобретенная всегда сопровождается головной болью, за исключением редких случаев стабилизовавшейся (компенсированной) гидроцефалии. У детей грудного возраста прогрессирующая гидроцефалия проявляется сильным плачем, взвизгиванием, частой рвотой, увеличением головы и своеобразием ее формы — с нависающей лобной частью (окружность головы может достигать 50—70 см), выбуханием большого родничка. При дальнейшем развитии гидроцефалии происходит атрофия мозговых полушарий и у ребенка возникает заторможенность реакций. В подобных случаях диагноз ставят на основании типичного внешнего вида ребенка («гидроцефальный» взгляд вниз, увеличение размеров головы).
У старших детей гидроцефалия почти всегда вторична: развивается при опухоли мозга, менингите, осложненной травме головы с нарушением ликвородинамики. Развитие вторичной гидроцефалии может быть острым или постепенным. Она характеризуется практически такими же неврологическими симптомами, как и врожденная, имеет единственное отличие, осложняющее ее диагностику, — отсутствие увеличения и деформации черепа. Чем меньше видимых изменений черепа, тем более выражены головная боль, рвота, головокружения, застойные соски зрительных нервов, вялость, иногда эйфория, склонность к острословию, резонерству.
Диагностическое значение при опухолевой, посттравматической гидроцефалии в отличие от менингита, арахноидита различной этиологии имеет отсутствие воспалительных изменений в цереброспинальной жидкости, а иногда снижение цитоза и содержания белка вследствие разведения последней.
Головная боль — характерный признак краниостеноза. Краниостеноз возникает вследствие преждевременного закрытия родничков некоторых или всех швов черепа. Степень его выраженности может быть разной, но важным диагностическим признаком всегда является наличие четких пальцевых вдавлений на рентгенограмме черепа.
Сильной головной болью сопровождается резкое снижение внутричерепного давления. В педиатрической практике последнее возможно после спинномозговой пункции вследствие выведения большого количества цереброспинальной жидкости. Такое же состояние может развиться у ребенка раннего возраста при токсической диспепсии и эксикозе любого происхождения- диагностическое значение имеют усиление головной боли и беспокойство ребенка, находящегося в вертикальном положении, и затихание боли в горизонтальном положении или при низко опущенной голове.
Мигрень — сильная приступообразная головная боль, причиной которой являются сосудистые изменения. Патогенез мигрени недостаточно выяснен, но наиболее часто при этом имеет место спазм внутричерепных артерий, приводящий к локальной ишемии ткани мозга. Обычно мигрень носит наследственный характер с доминантной передачей и отмечается у 2/3 родственников больного. Головные боли этого генеза развиваются у детей старшего возраста или в ранний подростковый период, только в некоторых случаях имеющееся в анамнезе указание на многократную приступообразную рвоту свидетельствует о развитии заболевания в раннем возрасте.
Клиническая картина. Классической приступообразной мигрени предшествует аура в виде зрительных или незначительных неврологических нарушений (яркие линии перед глазами, диплопия, головокружение, односторонняя утрата чувствительности и др.). Через несколько минут или часов появляются головные боли, тошнота и рвота. Частота приступов варьирует. Их развитию способствуют стрессы, аллергические реакции. Неполные формы мигрени (с отсутствием ауры и рвоты) бывают чаще.
Диагноз основывается на данных анамнеза (при отсутствии изменений на глазном дне, физикальных и неврологических симптомов). Повышение температуры тела иногда сопровождается пульсирующей головной болью, поскольку увеличивается мозговой кровоток. В таких случаях следует исключить наличие у больного гипертензии. Врожденные аномалии сосудов редко бывают причиной головных болей. Для того чтобы исключить возможность головной боли, обусловленной повышением внутричерепного давления, проводят исследование глазного дна и рентгенографию черепа.
Головная боль как синдром эпилепсии является либо составной частью ауры, предшествующей большинству судорожных припадков, либо остается после них. Другие вегетативные проявления (бледность кожных покровов, тахикардия, расширение зрачков) можно и не заметить. Предполагают, что головная боль иногда бывает единственным признаком эпилептического припадка.
В дифференциальной диагностике эпилепсии от мигрени ЭЭГ у ребенка с повторяющимися приступообразными головными болями имеет небольшое значение, так как изменения на ЭЭГ бывают нередко и при типичной картине мигрени, особенно во время приступа. В подобных случаях имеет значение совокупность всех имеющихся анамнестических и клинических данных.
