Врожденные пороки развития - наследственные и врожденные болезни плода и новорожденного
Около 2 % Детей рождаются с пороками развития. Если учесть пороки, например заболевания сердца, почек, легких и позвоночника, выявляемые в более поздние периоды развития, то эта цифра достигнет 5%. С большей частотой пороки развития определяются у спонтанно абортированных плодов- многие из пороков при этом очень тяжелые и могут быть причиной аборта. Около 9 % случаев смерти в перинатальном периоде обусловлено пороками развития. Лечение больного ребенка нередко служит поводом к его госпитализации.
Таблица 6-14. Частота малых пороков развития и вариантов нормы у новорожденных
Новорожденные, % | ||
Физические признаки | европеоидная раса (N = 3989) | негроидная |
Третий сагиттальный родничок | 3,1 | 9,8 |
Складки эпикантуса двусторонние | 1,4 | 1 ,о |
Точки Брашфилда двусторонние | 7,2 | 0,2 |
Преакулярный синус справа или слева | 0,8 | 5,3 |
Добавочные соски справа или слева | 0,5 | 4,6 |
Пупочная грыжа | 0,7 | 0,1 |
Сакральная впадина | 4,8 | 0,6 |
Клинодактилия V пальцев | 5,2 | 4,5 |
Обезьянья складка на обеих руках СиндактилияII и III пальцев стоп слева или | 0,7 | 0,5 |
справа | 1.7 | 2,3 |
Для описания пороков развития пользуются простой и произвольной терминологией. Большие пороки развития, сопровождаются серьезными медицинскими, хирургическими проблемами или косметическими последствиями. Малые пороки и варианты нормы не сопровождаются серьезными последствиями и их дифференцируют произвольно- считают также, что малые пороки встречаются у 4 % или менее детей одной и той же расовой принадлежности, в то время как варианты нормы более часты. У детей из разных расовых популяций варьирует частота таких признаков, как обезьянья складка (борозда), клинодактилия V пальца, добавочные соски, пятна Брашфилда, сакральные впадины (табл. 6-14).
Считают, что если синдром представлен известными признаками порока развития, он обусловлен одной специфической причиной, например синдром Холта — Орама — аутосомно-доминантное заболевание с пороком развития сердца и рук. Ассоциацию используют для того, чтобы указать на признаки порока развития, для которых не выявлена специфическая этиология, например сочетание аномалий развития позвоночника, ануса, трахеи, пищевода, рук и почек.
Морфогенетический комплекс (также называемый врожденной аномалией) включает в себя первичные пороки развития и обусловленные ими структурные изменения, например синдром Пьера Робена (незаращение неба, опущение глотки, микрогнатия), но при нем не идентифицируется причина нарушений.
Этиология. В перспективном исследовании из 30 681 новорожденного Holmes выявил 810 (2,6%) с большими пороками развития, 57 % из которых были обусловлены генетическими нарушениями. Из всех обследованных детей у 0,2 % пороки развились за счет хромосомных нарушений, у 0,1 %—одиночного мутантного гена, у 0,7%—мультифакториального наследования и у 0,5%—за счет неизвестных типов наследования. Число хромосомных аномалий составляет менее 0,6 % от всех типов хромосомных нарушений, поскольку при многих из них, например при 47,XXY, 47,XYY и 47,XXX, у новорожденных отсутствуют их физические характеристики. В качестве причин пороков развития у 0,4 % новорожденных, что составляет 16,0 % от всех пороков развития, были выделены тератогенгенные факторы или факторы окружающей среды (частота меньшая, чем предполагали многие клиницисты). К тератогенным факторам относятся лекарственные средства и состояние матери, например заболевание диабетом- к факторам окружающей среды относятся ношение женщиной бандажей, сжимающих амниотическое пространство, сосудистые аномалии и олигогидроамниоз. Сосудистые аномалии, в том числе отсутствие артерий, длительное незаращение эмбриональных и окклюзия других сосудов, сочетаются с некоторыми видами атрезии кишечника, гидроцефалией, отсутствием большой грудной мышцы (польская аномалия) и длинных костей. Близнецовость связана с повышенным риском рождения ребенка с пороками развития- акардиальный синдром встречается только у монозиготных близнецов.
Из 810 детей с большими пороками развития у 27 % не удалось определить их причины. Пороки развития неизвестной этиологии включают в себя многие виды атрезии кишечника, неперфорированный анус, синдром Гольденхара, мегаломочеточник, отсутствие большой грудной мышцы, омфалоцеле, клоакальную экстрофию, диафрагмальную грыжу через отверстие Бокдалека.
Механизмы, лежащие в основе развития пороков. Понимание механизма развития пороков основано на изучении их у животных. К наиболее значимым из пороков относят: 1 — аномальную форму клеток- 2 — нарушение синтеза коллагена или протеогликанов, основных составляющих внеклеточного матрикса- 3 — нарушения циркуляции во время развития плода- 4 — недостаточность физиологической инволюции соответствующих клеток в процессе морфогенеза. Примером изменения формы клеток может служить дефект глиальных клеток Бергмана, в норме образующих решетчатую структуру для миграции нейрональных клеток. При этом виде дефекта в результате действия аутосомно-рецессивного гена у мышей происходит гипоплазия мозжечка. При генетических и клинических исследованиях у человека было выявлено несколько вариантов синдрома Элерса—Данлоса- по крайней мере три из
них обусловлены дефектами метаболизма коллагена. Например, для VI типа характерен дефицит гидроксилизина в коллагене в результате дефицита лизилгидроксилазы, для VII—неспособность превращать протоколлаген в коллаген, для IV— недостаточность коллагена типа III.
Такой порок, как гемифациальная микросомия, может развиться в результате того, что кровь из стременной артерии не может поступать в наружную сонную артерию, что в норме происходит на 6—7-й неделе внутриутробного развития плода. Недостаточность инволюции соответствующих клеток между развивающимися длинными костями может привести к синостозу этих костей. Расщепление неба отражает несоединение небных раковин — процесс, при котором инволюция клеток эпителия должна предшествовать слиянию подлежащей небной мезенхимы.
Клиническая оценка. Любого ребенка с большим пороком или множественными малыми пороками развития необходимо обследовать. С целью диагностики выявляют дефекты у других членов семьи и неблагоприятные воздействия на беременную, а также проводят обязательное их физикальное обследование. Если внешне размеры частей тела выглядят слишком длинными, короткими, узкими или широкими, их следует измерить. Многие показатели, соответствующие норме, включены в «Справочник отличительных признаков пороков развития у человека» (Smith). При множественных пороках необходимо провести хромосомный анализ, в том числе метод окраски хромосомных дисков, особенно если у ребенка замечено отставание умственного развития, или у мертворожденного или у ребенка, умершего сразу после рождения. У умершего ребенка клетки получают из ткани вилочковой железы, кожи, гонад или селезенки, выращиваемых в культуре тканей, что более предпочтительно по сравнению с клетками, получаемыми из крови умершего ребенка. Вероятность выявления хромосомных нарушений составляет всего 10—20%. При некоторых пороках развития необходимо проводить скрининг метаболических заболеваний. У некоторых детей выявляют при этом глутаровую ацидурию II типа, особенно часто в комбинации с поликистозом почек.
Одни и те же клинические признаки пороков развития могут быть обусловлены разными генетическими нарушениями. Например, синдром расщепления руки/ноги — необычный порок развития, для которого типична расщелина в средней части руки, ноги или той и другой и который может быть результатом недостаточности развития средних пальцев и метатарзальной и метакарпальной частей. Подобная деформация встречается при очаговой дермальной гипоплазии, синдроме множественных пороков развития и аутосомно-доминантном заболевании, при котором деформации ограничиваются конечностями.
Генетическое консультирование предусматривает помощь в решении проблем, связанных с риском генетических заболеваний в семье. Многие лица не обеспокоены этим риском, другие требуют генетическую информацию и консультирование. К. последним относятся в основном супружеские пары, у которых первый ребенок родился с врожденным дефектом или другой патологией. Родители немолодого возраста также часто беспокоятся о риске генетических заболеваний и желают знать о возможности пренатальной диагностики. Некоторые лица желают получить информацию до вступления в брак или рождения ребенка, поскольку кто-то из родственников болен. Врач обязан определить, который из врожденных дефектов или соматических заболеваний наследуется, и предоставить генетическую информацию всем членам семьи, а не только нуждающимся в ней. Генетическое консультирование становится более сложным, если возможно определить носителей или необходимо объяснить уместность пренатальной диагностики.
