Другие нарушения метаболизма мочевой кислоты - наследственные и врожденные болезни плода и новорожденного
Гиперурикемия часто развивается при состояниях, при которых увеличиваются число клеток и клеточный распад, например при миелопролиферативных заболеваниях. Избыток мочевой кислоты связан с высокой интенсивностью распада нуклеотидов до конечных пуриновых продуктов (мочевая кислота). При лечении больных острым лейкозом или с лимфомой лизис клеток может провоцировать гиперурикемию и гиперурикозурию с клиническими последствиями (см. соответствующую главу).
Гиперурикемия может сопровождать любое состояние, при котором снижается почечный клиренс. При увеличении концентрации в сыворотке (5-гидроксибутирата и ацетоацетата, например при голодании и диабетическом кетоацидозе, повышается уровень в сыворотке мочевой кислоты, что связано со снижением почечного клиренса. Такие распространенные лекарственные средства, как салицилаты, в малых дозах могут снижать почечный клиренс и вызывать гиперурикемию. У больных с синдромом Дауна регулярно выявляется умеренная гиперурикемия. Все эти факторы должны взвешиваться при интерпретации данных о количестве в сыворотке мочевой кислоты.
Гипоурикемня, связанная с повышением почечного клиренса мочевой кислоты, сопровождает поражение проксимальных почечных канальцев (например, при синдроме Фанкони). У клинически здоровых лиц она может быть обусловлена изолированным дефектом канальцевой реабсорбции мочевой кислоты- аналогичный дефект обнаруживают у далматских догов. Гипоурикемия также характерна для ксантинурии и дефицита нуклеозидфосфорилазы (см. далее).
Лечение при гиперурикемии. При лечении используют несколько подходов. Исключение из диеты пищевых продуктов с высоким содержанием пуринов (таких как «сладкое мясо») сопровождается умеренным эффектом. Рекомендуется назначать препараты, усиливающие почечный клиренс мочевой кислоты. С этой целью может быть использован пробенецид, если не нарушена функция почек. Аллопуринол, ингибитор ксантиноксидазы, также находит широкое применение. У лиц без установленного ферментного дефекта биосинтеза пуринов этот препарат снижает общую продукцию пуринов, увеличивает экскрецию оксипуринов (ксантин и гипоксантин), а также снижает экскрецию мочевой кислоты. При синдроме Леша— Найхана лечение аллопуринолом уменьшает концентрацию мочевой кислоты (и проявления подагрических артритов и тофусов)- оно неэффективно при неврологических нарушениях.
У всех больных с гиперурикемией независимо от того, связана она с повышенным синтезом de novo или с лекарственной терапией, важное значение придается поддержанию высокого диуреза и обеспечению нейтральной реакции мочи (pH 7,0). Это обычно достигается с достаточной эффективностью сбалансированным солевым режимом, например с помощью препарата Polycitra, который обычно более эффективен, чем гидрокарбонат натрия. Важность поддержания pH мочи на уровне 7,0 иллюстрируется тем, что при pH 5,0 растворимость мочевой кислоты составляет 150 мг/л, в то время как при pH 7,0 — 2000 мг/л.
При гиперурикемии, связанной с болезнью накопления гликогена I типа, как и при всех значимых гиперурикемиях, требуется лечение- при этом состоянии пробенецид оказывается неэффективным, однако эффект сопровождает лечение аллопуринолом.
Ксантинурия. Ксантин — это непосредственный предшественник мочевой кислоты. Он образуется непосредственно из некоторых пуринов, в то время как гипоксантин формируется в виде промежуточного продукта из других пуринов. Окисление гипоксантина в ксантин и ксантина в мочевую кислоту опосредуется ксантиноксидазой печени и слизистой оболочки кишечника (см. рис. 7-31).
Ксантинурия встречается нечасто. Концентрация мочевой кислоты в сыворотке практически не определяется (1—8 мг/л). Уровень гипоксантина и мочевой кислоты как в плазме, так и в моче низкий, мочевая кислота в моче отсутствует при соблюдении беспуриновой диеты. Ксантин растворяется в моче еще труднее, чем мочевая кислота, поэтому у некоторых больных с ксантинурией выделяют почечные камни, состоящие только из ксантина. Они нерентгеноконтрастны- на рентгенограммах некоторая степень затемнения появляется в том случае, если камни содержат более 5 % фосфата кальция. У некоторых больных с мышечными болями после физической нагрузки было выявлено отложение кристаллов ксантина в мышцах. В биоптате тощей кишки активность ксантиноксидазы в отношении ксантина отсутствует и определяется лишь около 5 % от нормы по отношению к гипоксантину. Ксантиновые камни образуются редко в качестве осложнения лечения аллопуринолом. Для ферментов ксантиноксидаза и сульфитоксидаза в качестве кофактора требуется молибден. У одного больного была выявлена молибденовая недостаточность и одновременная недостаточность ксантин- и сульфитоксидазы. Все больные с ксантинурией должны потреблять большое количество жидкости, ограничивать потребление пуринов. Необходимо обеспечивать им поддержание щелочной реакции мочи. Растворимость ксантина в моче при pH 5,0 составляет 50 мг/л, а при pH 7,0 — 130 мг/л.
Дефицит аденозиндезаминазы. Примерно у половины больных, страдающих тяжелым комбинированным иммунодефицитом, была выявлена недостаточность аденозиндезаминазы (см. соответствующую главу).
Дефицит нуклеозидфосфорилазы. Дефицит этого фермента ассоциирован с выраженным дефектом клеточного иммунитета при нормальном гуморальном иммунитете.
