Болезнь гоше - наследственные и врожденные болезни плода и новорожденного

Болезнь Гоше включает в себя три клинические отграниченные генетические единицы, сопровождающиеся накоплением гликозилцерамида (глюкоцереброзид) в ретикулоэндотелиальной системе, часто спленомегалией, разнообразными костными изменениями и появлением характерных клеток Гоше в костном мозге и во внутренних органах (см. рис. 7-25, б). Различают три типа болезни Гоше: тип 1 (взрослый, хронический или ненейропатический)- тип 2 (острый нейропатический, или инфантильный)- тип 3 (подострый нейропатический, или ювенильный). К сожалению, эти термины не всегда отражают возраст, в котором начинается заболевание, или его тяжесть. У многих «взрослых» больных выражены костные изменения и спленомегалия. обусловливающая необходимость спленэктомии до окончания первого 10-летия жизни, в то время как у других больных диагноз не распознается до возраста 80 лет.
Клетки Гоше типичны для заболевания, хотя сходные с ними клетки встречаются при миелогенном лейкозе, в редких случаях при подтвержденной болезни Гоше они отсутствовали в костном мозге. Эти веретенообразные гистиоциты размером 15—85 мкм содержат одно ядро или несколько маленьких плотных ядер, расположенных эксцентрично. Их цитоплазма окрашена в голубой цвет, имеет вид смятого шелка, чем они отличаются от пенистых клеток, типичных для других липидозов. Клетки Гоше представляют собой производное ретикулярных или синусоидальных эндотелиальных клеток и обнаруживаются в костном мозге, селезенке, печени, легких, лимфатических узлах и иногда в головном мозге у больных, умерших от инфантильной формы болезни Клетки Гоше положительно окрашиваются при PAS-реакции и содержат кислую фосфатазу.
Все клинические проблемы у больных связаны с накоплением гликозилцерамида в результате снижения специфической актив ности 3-галактозидазы, необходимой для его распада. Гликозил - церамид входит в состав более крупного гликосфинголипида, об разующегося при распаде ганглиозидов, гликолипидов эритроцитов и лейкоцитов, гликосфинголипидов мембран (см. ри. 7-27 и 7-28). Причина большой вариабельности клинической симптоматики остается неясной, так как у всех больных снижена активность одного и того же фермента. В одной и той же семье клинические признаки относительно постоянны- как правило, в одной и той же семье не встречаются взрослые и инфантильные формы болезни Гоше.
Спленомегалия относится к начальным клиническим проявлениям в большинстве случаев, при этом масса селезенки у взрослых нередко достигает 5000 г. Обычно увеличена печень, может наступить недостаточность ее функции. Для больных с инфантильной формой болезни Гоше типичны выраженные изменения в ЦНС, уменьшение размеров головного мозга, дегенерация нейронов, активная нейронофагия. У них исчезают нейроны в спинном мозге. Часто присоединяются осложнения скелета со стороны, особенно при взрослом типе, проявляющиеся переломами шейки бедра и тел позвонков, а иногда асептическим некрозом головки бедра.
Начало инфантильной формы болезни Гоше обычно приходится на первые несколько месяцев жизни- при этом у ребенка увеличиваются в размере печень и селезенка, он медленно развивается, у него появляются страбизм, затруднения при глотании, спазмы гортани, опистотонус и картина псевдобульбарного паралича. Повторная аспирация пищевых масс и хроническая бронхопневмония обычно приводят к смерти в возрасте 6—18 мес. Ювенильная форма болезни Гоше выявляется труднее- чаще заболевание встречается в определенных районах Швеции. Деменция, часто сопровождающаяся нарушениями поведения, судорогами, экстрапирамидными и мозжечковыми проявлениями, становится очевидной в старшем детском возрасте. У большинства больных выявляется хронический, или взрослый, тип, но клиническая картина при этом может существенно варьировать. Обычно гиперспления в раннем детском возрасте приводит к развитию анемии и тромбоцитопении. Появляются боли в костях и припухлость суставов. К важной проблеме у некоторых больных относятся патологические переломы, в то время как у других больных изменения в костях незначительны или отсутствуют. Рентгенография помогает идентифицировать костную патологию. У некоторых взрослых больных появляются очаги желтой или коричневой пятнистой пигментации на открытых участках тела и жировые пятна на конъюнктивах. Редко можно выявить некроз печени и вовлечение в процесс легких- предположительно подобные симптомы чаще встречаются у лиц негроидной популяции.
Предварительный диагноз болезни Гоше основывается на клинической картине и выявлении специфических клеток в костном мозге. Уровень в сыворотке кислой фосфатазы значительно повышен. У большинства больных увеличено количество гликозилцерамида во внутренних органах, у всех из них активность гликозилцерамида-бета-галактозидазы в лейкоцитах и культуре кожных фибробластов составляет менее 20 % от нормы, в то время как у носителей она составляет примерно 60 %. Пренатальный Диагноз может осуществляться при всех типах болезни Гоше на основе исследования ворсин хориона и клеток амниотической жидкости. Тип 1 (взрослый) болезни наиболее всего распространен среди евреев-ашкенази, но может встречаться во всех этнических группах. Наследуется она по аутосомно-рецессивному типу.
Лечение путем тотальной или частичной спленэктомии направлено на устранение симптомов анемии и геморрагии, связанных с гиперспленией, а ортопедические методы позволяют корригировать костную патологию. Приступы болей в костях купируют обеспечением покоя, приемом анальгетиков, можно провести
кратковременный курс лечения стероидами. Изменения тазобедренного сустава могут быть достаточно серьезными и потребовать хирургического вмешательства. Лечение при ювенильной и инфантильной формах не разработано- возможна лишь симптоматическая терапия при интеркуррентных инфекциях и нарушениях питания. С ограниченным успехом предпринимались попытки трансплантации селезенки, почек и костного мозга. Заместительная терапия ферментами не приводила к длительному улучшению состояния. Есть надежда, что последние успехи в клонировании гена глюкозидазы приведут в будущем к разработке методов эффективного лечения.