Вторичные гиперлипидемии - наследственные и врожденные болезни плода и новорожденного

Многие виды гипертриглицеридемий и в меньшей степени гиперхолестеринемий вторичны по отношению к экзогенным факторам или лежащим в основе клиническим заболеваниям. Например, ожирение относится к ведущим причинам умеренного повышения уровня в плазме триглицеридов, и гипертриглицеридемия часто купируется после нормализации массы тела. Ее уменьшение способствует также снижению уровня холестерина.
Другие заболевания детей, связанные с гипертриглицеридемией, включают в себя сахарный диабет, почечные заболевания (нефротический синдром, уремия, постоянный диализ, трансплантация почек), гипотироз и, очевидно, другие эндокринные и метаболические нарушения, такие как болезнь накопления гликогена I типа. Причины вторичной гиперхолестеринемии состоят в гипотирозе, нефротическом синдроме и врожденной атрезии желчных протоков.
Избыточное употребление алкоголя способствует развитию гипертриглицеридемии у взрослых, его следует учитывать при заболевании подростков. Пероральные контрацептивы, как правило, повышают уровень триглицеридов с различным влиянием на уровень холестерина ЛПНП и ЛПВП. К числу прочих препаратов, повышающих уровень триглицеридов, относятся тиазидовые диуретики и некоторые бета-адреноблокаторы.
Первоначальный подход к лечению больных с вторичной гиперлипидемией заключается в воздействии на основное заболевание или прекращение лечения препаратами, вызывающими это состояние. Если повышенный уровень липидов сохраняется» следует предусмотреть возможность у больного сопутствующего первичного дефекта метаболизма и, таким образом, назначить соответствующее лечение.

Состояние дефицита ЛПВП (гипоальфалипопротеинемия)

Низкий уровень холестерина ЛПВП ассоциируется с повышенным риском атеросклероза, в то время как высокий его уровень играет защитную роль. У большинства лиц с крайне низким уровнем холестерина ЛПВП (менее 100 мг/л) отмечается наследственный ЛПВП-дефицит, например болезнь Танжье.
У гомозигот по болезни Танжье выявляют частички ЛПВП, аномальные по структуре, количество которых невелико. Связанные с этим аномалии липопротеинов включают в себя крайне низкий уровень апоА-I и апоА-Н, сниженный или нормальный уровень холестерина ЛПВП и высокий уровень триглицеридов в плазме. Важнейшие клинические проявления, часть из которых может выявляться в детском возрасте, связаны с отложением эфиров холестерина во многих тканях: увеличенные, желтого цвета миндалины, спленомегалия, периферическая нейропатия, гепатомегалия, лимфаденопатия и диффузная инфильтрация роговицы. У гетерозигот уровень холестерина ЛПВП, апоА-I и апоА-П составляет примерно 50 % от нормы, но ни у одного из них не определяются клинические признаки, о которых уже сообщалось. Однако коронарные сосуды часто вовлекаются в процесс у гомозигот и гетерозигот по болезни Танжье лишь в возрасте после 40 лет. Точный молекулярный дефект не установлен, но были идентифицированы нарушения синтеза и метаболизма апоА-1.
Сообщалось и о других редких наследственных формах дефицита ЛПВП (дефицит апоА-П: апоС-Ш и ЛПВП с плоскими ксантомами, болезнью рыбьего глаза), сходных по проявлениям с болезнью Танжье. Специфическое лечение при этих заболеваниях не разработано, но рекомендуется соблюдение диеты с ограничением жира.
В связи с многочисленными результатами наблюдений, свидетельствующими о тенденции к уменьшению количества холестерина в ЛПВП у лиц при раннем поражении коронарных артерий, были предприняты попытки идентифицировать другие наследственные факторы, способствующие снижению уровня ЛПВП. Известны семьи, у членов которых уровень холестерина ЛПВП был низким (50% от нормы), что, по-видимому, передавалось по аутосомно-доминантному механизму и было ассоциировано с преждевременным поражением коронарных артерий. Доступно небольшое число систематически проводимых клинических наблюдений за больными с семейной гипоальфалипопротеинемией, поэтому неизвестно, оказывает ли в этих случаях терапевтический эффект применение средств, обычно влияющих на уровень ЛПВП (например, физическая нагрузка, умеренное употребление алкоголя).

Абеталипопротеинемия и гипобеталипопротеинемия

Абеталипопротеинемия, редко встречающееся аутосомно-рецессивное заболевание, характеризуется у детей жировой мальабсорбцией и диареей, пигментным ретинитом, мозжечковой атаксией и акантоцитозом. В плазме отсутствуют все формы апоВ- таким образом, у гомозигот не определяются хиломикроны, ЛПОНП и ЛПВП, а уровень холестерина и триглицеридов в плазме крайне низок (обычно менее 300 мг/л). У гетерозиготных лиц не установлены клинические и биохимические нарушения. Лежащий в основе абеталипопротеинемии дефект не установлен, но, вероятно, играет роль в аномальном синтезе
или секреции липопротеинов, содержащих апоВ. Клинические проявления непосредственно связаны с нарушенным транспортом липидов и жирорастворимых витаминов. Лечение симптоматическое. Большие дозы витамина Е могут замедлить прогрессирование неврологической и ретинальной дегенерации- водорастворимые формы витамина А и витамина К могут уменьшить симптомы ночной слепоты и нарушений свертывания крови соответственно. Ограничение в диете жиров, содержащих жирные кислоты с длинной цепью, может уменьшить проявления диареи. Масло, в состав которого входят среднецепочечные триглицериды, может корригировать калорическое равновесие.
Гипобеталипопротеинемия отличается от абеталипопротеинемии тем, что наследуется, по-видимому, по аутосомно-доминантному типу. Гомозиготы клинически сходны с больными, страдающими абеталипопротеинемией. У гетерозигот выявляют уровень в плазме холестерина и низкий или нормальный уровень триглицеридов, но другие симптомы отсутствуют.

Дефицит лецитинхолестеринацилтрасферазы (ЛХАТ)

Дефицит этого плазменного фермента ассоциирован с выраженным снижением уровня эфиров холестерина в липопротеинах. Этот дефицит приводит к изменению количества практически всех липопротеинов плазмы: уровень ЛПВП- и ЛПНП- холестерин снижен, триглицеридов обычно высок, липопротеины проявляют аномальную электрофоретическую подвижность. Клинически дефицит ЛХАТ проявляется в раннем детском возрасте. Часты помутнения роговицы, анемия и протеинурия- могут выявляться голубые гистиоциты в костном мозге и селезенке. Это редкое заболевание (вероятно, менее одного случая на 1 млк популяции) может быть диагностировано по активности ЛХАТ в плазме. Специфическое лечение отсутствует, хотя и предпринимались попытки использовать трансфузионную терапию, пересадки почек и роговицы. Диетотерапия основана на ограничении употребления животных жиров.