Болезнь нимана — пика - наследственные и врожденные болезни плода и новорожденного
Патология болезни Нимана — Пика представляет собой группу генетических нарушений, при которых во внутренних органах накапливаются сфингомиелин и вторично холестерин. В основном можно выделить четыре типа заболевания: 1) классическая болезнь Нимана — Пика (тип А по классификации, предложенной Crocker), при которой эти компоненты накапливаются во внутренних органах, заметны изменения ЦНС у детей раннего возраста [пенистые клетки в костном мозге (см. рис. 7-25) и выраженное снижение активности сфингомиелиназы]- 2) тип В, при котором выраженные изменения во внутренних органах (пенистые клетки в костном мозге и заметное снижение активности сфингомиелиназы) диагностируются у детей грудного возраста- 3) ювенильные типы, при которых в раннем детском возрасте умеренно повреждены внутренние органы и в разной степени выражена дегенерация ЦНС (в присутствии пенистых и/или голубых гистиоцитов в костном мозге и при частичной недостаточности сфингомиелиназы в некоторых тканях)- 4) другие формы (у больных с признаками накопления сфингомиелина на фоне неизмененной активности сфингомиелиназы и минимальных неврологических нарушений или при их отсутствии).
Состояние больных при классической инфантильной форме болезни Нимана—Пика обусловлено избыточным накоплением сфингомиелина и холестерина и вторично некоторых гликосфинголипидов в печени, селезенке и легких на фоне менее выраженного накопления в головном мозге. Однако в последнем накапливаются ганглиозиды GM2 и GM3 В типичном случае заболевание начинается после периода нормального развития в течение нескольких месяцев с последующим замедлением психомоторного развития и появлением гепатомегалия, после чего наступает генерализованное нарушение неврологических функций и общего состояния. При исследовании костного мозга, крови и внутренних органов выявляют пенистые клетки, заполненные липидами. Нарушения прогрессируют вплоть до развития вегетативного состояния, и смерть обычно наступает в возрасте до 4 лет. Примерно в 50 % случаев на глазном дне выявляют красно-вишневые пятна. Многие больные — это евреи восточноевропейского происхождения.
У больных, страдающих менее частой формой (тип В), с поражением лишь внутренних органов, резко увеличено количество сфингомиелина и холестерина в последних и появляются пенистые клетки в костном мозге. Связанные с накоплением этих веществ изменения состояния могут быть умеренно или значительно выраженными. Трудно объяснить отсутствие поражения нервной системы у этих больных. Уровень сфингомиелиназы во внутренних органах и культивированных кожных фибробластах находится на таком же низком уровне, что и у больных с типом А заболевания.
Гепатоспленомегалия встречается не всегда, хотя у некоторых больных бывают признаки избыточного отложения сфингомиелина в печени. В эту группу входят некоторые лица, которых ранее относили к группе типа С или болезни Нимана—Пика и часть больных с синдромом голубых гистиоцитов. Уровень сфингомиелиназы у них остается в пределах нормы или несколько снижен, причем ее активность различна в разных тканях.
У части взрослых больных сфингомиелин накапливается во внутренних органах без значимых нарушений состояния здоровья и неврологических проявлений. У этих больных нет выраженного дефицита сфингомиелиназы, наблюдаемого при типе В. Прогноз в этих случаях неизвестен: некоторые больные жили более 50 лет.
Патологоанатомически при сфингомиелиновых липидозах выявляют большие пенистые клетки, заполненные липидами. Эти клетки отличаются от клеток Гоше и напоминают пенистые клетки при ганглиозидозе GMi и при других липидозах. Голубые и/или пенистые гистиоциты в большом количестве выявляются при ювенильной форме и при других формах липиозов и не связанных с ними заболеваниях. При большинстве типов заболевания выражена гепатоспленомегалия, что особенно характерно для инфантильной формы. В лимфатических узлах, надпочечниках, легких часто накапливаются патологические продукты. Мозг меньше обычного, большая его часть атрофична. Нейроны коры и глубоких слоев серого вещества отличаются переполненной цитоплазмой и утрачивают тельца Ниссля. В мозжечке уменьшается число клеток Пуркинье (нейроны грушевидные), в белом веществе мозжечка — количество миелина и аксональных нитей. При ювенильной и бо-
лее поздних формах болезни Нимана—Пика много сходных с указанными патологоанатомических находок, но они менее очевидны. В мозге могут отсутствовать значимые патологоанатомические изменения, однако может наступить цирроз печени.
Инфантильная форма болезни Нимана—Пика должна быть заподозрена при нарушении развития ребенка, сопровождающемся инфекциями верхних дыхательных путей, гепатоспленомегалией, психомоторными нарушениями. Как при типе А, так и при типе В дефицит сфингомиелиназы может быть подтвержден при изучении ферментов лейкоцитов или культуры кожных фибробластов. Поскольку в норме активность фермента в лейкоцитах низкая, предпочтительнее изучать кожные фибробласты. Носители могут быть идентифицированы при исследовании культуры фибробластов, а пренатальный диагноз можно осуществить путем изучения культуры клеток амниотической жидкости. Все формы болезни Нимана—Пика наследуются по аутосомно-рецессивному типу.
С точки зрения соотношения дефицита специфического фермента сфингомиелиназы и накопления сфингомиелина патогенез ювенильной формы заболевания остается не до конца понятным. У некоторых больных выявляют частичный дефект сфингомиелиназы в культуре кожных фибробластов (15—50% от нормы против 0—2 % от нормы у больных с типом А и В). Снижается способность культивированных клеток, полученных от некоторых больных, катаболизировать экзогенный сфингомиелин, добавляемый в среду. Недавно было доказано нарушение способности к эстерификации холестерина в культуре клеток, взятых у этих больных. Необходимо проведение дальнейших исследований для изучения корреляции симптомов заболевания, накопления сфингомиелина, активности ферментов с целью точной диагностики, выявления носителей и постановки пренатального диагноза.
Эффективного лечения не разработано.
