Альвеококки как паразиты человека - тениаты - ленточные гельминты
Видео: Эхинококк в сердце (операция по удалению червя).flv
После работы Вирхова (1855), установившего паразитарную природу многокамерного эхинококка, появился ряд сообщений об обнаружении альвеококкоза у человека. В 1900 г. Поссельт опубликовал статистику альвеолярного эхинококкоза во всех странах мира, включающую 215 случаев. Н. Ф. Мельников-Разведенков (1902) сообщает о 20 новых случаях, не вошедших в работу Поссельта. Таким образом, к 1902 г. было зарегистрировано 235 случаев альвеококкоза у людей.
К. Ф. Еленевский (1904) собрал 250 случаев альвеолярного эхинококкоза человека, из числа которых 76 наблюдались в России- через 25 лет
А. Н. Мельникова-Разведенкова указала, что в СССР к 1929 г. насчитывалось 170 случаев.
И. А. Брегадзе и В. С. Семенов (1961) считают, что к 1950 г. в СССР зарегистрировано всего 560 случаев альвеококкоза человека. Наибольшее число к этому периоду наблюдалось в Уфе — 82 случая, в Казани 79 случаев, в Томске 77 и в Казахстане 73 случая.
С целью выяснения степени распространения альвеококкоза в СССР авторы послали запросы главным хирургам краев и областей крупных городов Сибири и Дальнего Востока и получили статистические данные о заболеваемости альвеококкозом человека лишь из 12 пунктов.
Анализ полученных данных показал, что наибольшее число регистрируемых больных альвеококкозом падает на Алтайский край (18,7% в год), на втором месте Новосибирская область (14,4%), на третьем Якутская АССР, где ежегодно в среднем заболевает около 12 человек. На четвертом месте Красноярский край (6,5%), на пятом Омская (4,7%), на шестом Тюменская, на седьмом Магаданская области и на восьмом Хабаровский край.
По данным Н. П. Крыловой (1961), Сибирь продолжает оставаться неблагополучной в этом отношении. Так, в Якутске на каждые 96 аутопсий приходится один умерший от альвеолярного эхинококка (Ищенко), в Новосибирской областной больнице — один на 114. Почти также часто при вскрытии устанавливается альвеолярный эхинококкоз у людей в Алтайском крае. В республиках и областях, расположенных к западу от Сибири, альвеолярный эхинококк во время секций встречается значительно реже: в Челябинске — один на 487 (Ковалев, 1958), в северной Киргизии — один на 1900 (Волох, 1957), в Горьком — один на 2598 (Гуревич, 1949), а в Москве — один на 57 234 секций (Давыдовский, 1933).
Альвеококкоз относится к гельминтозам, в распространении которых исключительно существенную роль играет природно-очаговый фактор.
Особенно велико эпидемиологическое значение природных очагов в районах, где имеется широкое распространение диких плотоядных — лисиц, песцов, волков. Заражение человека альвеококкозом может происходить непосредственно от диких животных. При снятии и выделывании шкур в жилом помещении яйца альвеококка попадают на предметы обихода и продукты питания, где сохраняют жизнеспособность в течение длительного времени.
Большую опасность в заражении альвеококкозом обслуживающего персонала звероводческих хозяйств могут представлять экскременты лисиц и песцов.
Возможно заражение человека и через элементы неживой природы, а именно при поедании ягод — земляники, черники, клюквы, брусники, загрязненных экскрементами диких плотоядных, инвазированных альвеококкозом, а также в результате питья воды из природных водоемов, служащих местом водопоя диких животных.
М. М. Мамедовым (1960) установлено, что среди населения Красноярского края широко распространен альвеококк и реже эхинококк. За последние 4 года в краевой Красноярской и районной Туруханской больницах по поводу эхинококкоза было оперировано 63 больных, в результате чего альвеококк был установлен у 54 человек.
Население Туруханского района имеет тесный контакт с песцами, поскольку песцы служат объектом пушного промысла, причем снятие шкурки охотником обычно производится в жилье.
Ю. В. Кузнецов и Л. И. Шильников (1961) сообщают, что за 11 лет (1949—1959) в госпитальной хирургической клинике находилось 186 больных из Новосибирской области с диагнозом — эхинококкоз. Из них альвеококкозом страдали 125 человек (67,2%) и эхинококкозом 61 человек (32,8%). Выяснено, что 92% больных ежегодно занималось сбором ягод (клубника, земляника, черника, брусника, клюква) и грибов.
Ниже мы приводим клиническую картину альвеококкоза печени, по Ю. А. Волоху (1957), и альвеококкоза легких, по И. Я. Дейнеке (1955).
Волох сообщает, что клиника альвеолярного эхинококкоза печени хорошо изучена и имеет ряд особенностей. Больные жалуются на боли в правой подреберной области, тошнота, потеря аппетита. Заболевание протекает медленно, постепенно. При изучении анамнеза больных Волохом было обращено внимание на следующие две особенности в развитии альвеолярного эхинококка: желтуха при альвеолярном эхинококке встречается гораздо чаще, чем при гидатидозном (она встретилась в 48 случаях из 69)- аппетит больных при альвеолярном эхинококке понижается значительно сильнее, чем при гидатидозном.
Из 69 больных с резко пониженным аппетитом было 18 человек, с пониженным 49, и только у 11 человек аппетит был удовлетворительным.
Самые характерные изменения наблюдаются в печени: она увеличена, очень плотна («деревянистая», «каменная») и бугриста.
Увеличение печени до пупка Волох наблюдал 9 раз, на пять поперечных пальцев — 29 раз, на три пальца — 8 и на два пальца печень была увеличена в 9 случаях. Очень плотной печень была в 42 случаях, плотной — в 8, и умеренно уплотнена у 5 больных.
Бугристая поверхность печени была отмечена Волохом 39 раз, а в остальных случаях ее определить при пальпации не удавалось.
Резкие боли при пальпации, по данным Волоха, не характерны для альвеолярного эхинококка, однако они встречаются гораздо чаще, чем при гидатидозном. В 55 случаях при пальпации больные отмечали боли разной интенсивности — от умеренной до резкой.
На вскрытии Волохом были обнаружены метастазы в легкие (1 раз), в легкие и мозг (2 раза) и в лимфатические железы — 1 раз.
В своей практике Волох один раз наблюдал больного с альвеолярным эхинококком, протекавшим атипично, а именно: альвеолярный эхинококк печени не только не вызвал увеличение ее, а привел к полному рассасыванию левой доли печени. Речь идет о больном, погибшем от сепсиса на почве восходящего гнойного пиелонефрита. На аутопсии было обнаружено отсутствие левой доли печени и небольшой узел на месте бывшей доли, который был принят за гумму. При гистологическом исследовании был обнаружен альвеолярный эхинококк печени, проросший в левую ветвь печеночной вены, что привело к полному рассасыванию левой доли.
Первоначально господствовало мнение, что альвеолярный эхинококк может развиваться только в печени, но дальнейшие наблюдения показали, что этим видом эхинококка поражаются также легкие, мозг, селезенка и другие органы, хотя и значительно реже, чем печень.
По данным И. Я. Дейнеки (1955), из 2000 больных эхинококком легких первичный альвеолярный эхинококк легких был отмечен шесть раз (0,3%). Альвеолярный эхинококк чаще встречается в Сибири.
Легкие чаще, чем другие органы (кроме печени), поражаются альвеолярным эхинококком. Проникновение его в легкие происходит метастатическим путем или путем прорастания из печени. Частота метастазов альвеолярного эхинококка из печени в легкие, по Н. Ф. Мельникову-Разведенкову, равняется 1 : 4. Бросается в глаза частота комбинированных метастазов в легкие и в мозг. Первичный альвеолярный эхинококк легких и плевры с метастазами в мозг и мозжечок описал Гаузер (Hauser) в 1901 г. По его данным, метастазы, занесенные из печени в легкие, оседают под плеврой, вызывают в ней гиперемию сосудов, утолщение и склероз. Посредством амебовидных движений зародыши хитинового клубка достигают просвета сосудов. Из сосудов альвеолярный эхинококк прорывается в бронхи. В бронхах под влиянием токсического действия паразита цилиндрический эпителий слущивается и располагается пластами в просвете рядом с зародышем паразита, слизистыми массами, эпителием легких, гнойными клетками и хитиновыми пузырьками, содержащими зародышевую субстанцию. В бронхах из зародышевых образований развиваются сложные хитиновые пузырьки со спирально извитыми стенками. Если зародыши паразита встречают благоприятные условия для развития, они превращаются в пузырьки с хитиновыми оболочками и могут появляться с мокротой. Изменения в бронхах, вызываемые альвеолярным эхинококком, можно назвать катаральным эхинококковым бронхитом.
Метастатические узлы в легких достигают величины куриного яйца. Они находятся большей частью в нижних долях легких, в правом чаще, чем в левом, занимая край доли подобно инфарктам легкого. На поверхности утолщенной плевры видны бугорки, похожие на туберкулезные. Поверхность разреза компактных и плотных на ощупь узлов отличается гуммозным видом, альвеолярное строение выражено слабо- чаще оно бывает мелкосетчатым, напоминающим войлок. Граница узлов неровная, фестончатая. Иногда узелки разбросаны в паренхиме легкого в виде милиарных бугорков. Основа метастатических узлов состоит из некротизированной соединительной ткани с обширным коагуляционным некрозом. В ней находятся альвеолы, содержащие хитиновые пузырьки и клубочки. Последние в одних случаях недоразвиты, атрофированы, а в других — образуются юные формы паразита и зародыши в различных стадиях развития.
Кровеносные и лимфатические сосуды легких при альвеолярном эхинококкозе претерпевают разнообразные изменения: эндоартериит, периваскулит, облитерацию и некроз. В их просвете могут находиться паразиты, принимая ту или иную форму.
В граничащем с зародышем слое легочной ткани находятся каверны и альвеолы, выстланные гигантобластами гранулемы, состоящие из эпителиальных и лимфоидных элементов, а также каверны, содержащие юные формы паразитов. Зародыш паразита, проникнув в легочную ткань, претерпевает в своем развитии различные изменения. Реакция организма при альвеолярном эхинококкозе выражена резче, чем при однокамерном. Вокруг внедрившегося зародыша наблюдается резко выраженный фагоцитоз. Паразит в результате воздействия на него организма нередко погибает.
Зародыш паразита, занесенный из печени через сердце в легочную артерию, развивается в последней и производит токсины, вызывающие продуктивное воспаление в стенках кровеносных сосудов и около них. Отсюда начинается хронический интерстициальный процесс, подобный такому же при фиброзных, туберкулезных процессах. Расселяющиеся зародыши паразита поддерживают это воспаление, вызывая перерождение и некроз. Таким образом, развиваются морфологические изменения, которые можно назвать интерстициальной эхинококковой пневмонией.
И. Я. Дейнека отмечает, что клиника альвеолярного эхинококкоза легкого мало изучена. Однако она резко отличается от клиники однокамерного эхинококкоза. Развиваясь на верхней поверхности печени, паразит может прорастать диафрагму, легкие, сглаживать межреберные промежутки. В диафрагме и межреберных мышцах эхинококк вызывает миозит с гибелью мышечных волокон. У одной больной альвеолярным эхинококкозом печени И. Я. Дейнека наблюдал начальную стадию прорастания эхинококком диафрагмы.
По данным Дейнеки, у больных с метастазом эхинококка в легкие появляется одышка- когда метастаз достигает определенных размеров, наступает также и изменение перкуторного звука и дыхательных шумов. Наиболее частыми заболеваниями, с которыми приходится дифференцировать альвеолярный эхинококк, являются рак и туберкулез легких. Альвеолярный эхинококк легкого часто является метастазом из печени и сочетается с туберкулезом легких, а поэтому печеночные явления (увеличенная, необычно плотная, а иногда бугристая печень, нарастающая желтуха, упадок питания и др.) нередко переплетаются с признаками туберкулеза легких. При альвеолярном эхинококке эозинофилия бывает резко выраженной. Реакция с антигеном кистозного эхинококка всегда отрицательная. Прижизненная диагностика заболевания представляет большие трудности.
Прогноз при альвеолярном эхинококке неблагоприятный, так как заболевание является опасным для жизни человека. Болезнь течет злокачественно. Паразит дает метастазы и в другие органы и обладает большей токсичностью, чем однокамерный.
Лечение — хирургическое.
И. Я. Дейнека отмечает, что альвеолярный эхинококк, независимо от места локализации, обладает некоторыми особенностями, состоящими в неудержимом росте паразита, неравномерном прорастании органа, прорастании органов и тканей и образовании метастазов. Это позволяет сравнивать его со злокачественным образованием.
Несмотря на достигнутые за последние годы успехи в хирургическом лечении различных заболеваний печени, и в частности при операциях по поводу альвеококкоза (Брегадзе, 1954, 1955- Данилов, 1939- Миронов, 1937- Семенов, 1953, 1954, и др.), среди многих врачей еще распространено мнение о том, что альвеококкоз печени неизлечим.
И. Л. Брегадзе (1961) отмечает, что за последние пять лет им проведено 74 операции по поводу альвеококкоза печени, причем радикальных альвеококкоэктомий произведено 16, остальные 58 были паллиативными.
И. Л. Брегадзе (1963) считает, что если технически удаление альвеококка возможно, а общее состояние больного позволяет это сделать, надо стремиться оперировать радикально. При множественном поражении можно оперировать в два этапа.
