Опухоли почек - хирургия детского возраста
Видео: Опухоль почки
Среди злокачественных опухолей в детском возрасте на первое место следует поставить опухоли почек, которые, по мнению некоторых авторов, составляют свыше 20% всех опухолей, встречающихся у детей. Практически при всякой опухоли в животе у ребенка прежде всего надо помнить о возможности поражения почки.
По своему строению опухоли почек у детей большей частью относятся к так называемым смешанным опухолям. Это узловатые опухолевидные образования, возникающие на почве пороков развития- опухоли содержат элементы различных тканей, почему и получили название смешанных. Являясь тератоидными образованиями, смешанные опухоли могут обладать бластоматозными свойствами, т. е. склонностью к неудержимому росту. Так как в смешанных опухолях постоянно находят круглоклеточные или веретенообразные саркоматозные элементы и участки железистой ткани, то их называют также аденосаркомами, или эмбриональными саркомами.
Вначале опухоль в виде узла занимает один из полюсов почки- затем, увеличиваясь, она сдавливает почку, которая превращается в небольшую пластинку почечной ткани, располагающуюся на опухоли. Опухоль долго растет в пределах капсулы почки. Позднее она прорастает капсулу, распространяется на соседние ткани и органы и дает метастазы, чаще всего в легкие. Опухоли почек наблюдаются в различном возрасте, но чаще у детей от 1 года до 5 лет. Мальчики и девочки заболевают примерно одинаково часто. Мы не наблюдали также разницы в частоте заболеваний правой и левой почки.
Клиника. Для новообразования почки характерны три симптома: наличие опухоли в животе, боли и гематурия. Опухоль в одном из подреберий является основным симптомом. Размер ее может быть различен, и иногда она занимает половину брюшной полости, отчего живот приобретает асимметричную форму. Опухоль плотна, но иногда содержит также отдельные более мягкие флюктуирующие участки- обычно она мало подвижна.
Симптом боли у детей непостоянен. Дети жалуются большей частью не на боли, а на чувство тяжести, когда опухоль достигает больших размеров.
Гематурия, которая у взрослых при этом страдании считается частым симптомом, у детей наблюдается значительно реже, главным образом в виде микрогематурии.
Из других симптомов при опухолях почек надо упомянуть о повышении температуры, связанном с распадом опухоли и метастазами. Колебания температуры различны, иногда она доходит до 39°. Наличие высокой температуры при опухоли почки является плохим признаком и должно заставить тщательно, всесторонне обследовать больного, прежде чем решиться на операцию.
Необходимо исключить метастазы, особенно в легкие, где они встречаются чаще всего. Рентгенологическое исследование грудной полости у больного с опухолью почки обязательно.
Распознавание опухоли почки особенно трудно в раннем периоде ее развития, так как она протекает бессимптомно. Больные большей частью являются, когда опухоль видна на глаз или легко прощупывается в животе. При расположении справа опухоль принимают за увеличенную печень, но внимательное ощупывание позволяет определить ее отдельно от края печени и установить, что опухоль уходит в поясничную область. Левостороннюю опухоль иногда принимают за увеличенную селезенку. Однако при исследовании удается определить край селезенки и вырезку на ней. Важно также установить, что опухоль расположена забрюшинно. Решению этого вопроса помогает рентгеноскопия с раздуванием толстого кишечника воздухом. В целях более ранней диагностики опухоли почки следует при всяком осмотре ребенка тщательно ощупывать живот и область почек. Вопрос о функции почек решается хромоцистоскопией или, что у детей удобнее, внутривенной пиелографией. Перед операцией обязательно определение функции здоровой почки. Рентгеноскопия и внутривенная пиелография позволяют исключить возможность опухоли кишечника и забрюшинных узлов. Нормальная моча не отвергает диагноз опухоли почки, так как пораженная почка может не выделять мочу, функционирует только здоровая почка.
Предсказание при опухолях почек плохое. Доброкачественные опухоли почек (лимфангиомы, кисты почек) встречаются очень редко. Смешанные опухоли имеют наклонность к быстрому росту и метастазированию. Таким образом, практически приходится считать опухоль почки злокачественной. Общее состояние больного может долгое время оставаться хорошим. Только позднее ребенок начинает худеть и бледнеет, что связано с распадом опухоли и развитием метастазов. Появляется расширение вен на животе, асцит и отеки конечностей. Кахексия развивается поздно. Большинство больных со смешанными опухолями почки, оставленных без лечения, умирает в первые годы жизни, поэтому у детей старше 5 лет такие опухоли встречаются значительно реже.
Лечение опухолей почек возможно оперативное и консервативное— рентгено- и радиотерапия.
Оперативное лечение заключается в удалении опухоли вместе с пораженной почкой в возможно более ранние сроки, как только поставлен диагноз, пока опухоль не проросла капсулы и не дала метастазов. К сожалению, это бывает редко: к врачу больные большей частью попадают тогда, когда опухоль уже достигла больших размеров и проросла капсулу. Операция в этих случаях технически трудна, а главное — невозможно полностью удалить опухоль, так как часть ее, проросшая в окружающие ткани, всегда может остаться.
Удаление опухоли почки удобнее производить внебрюшинно из поясничного разреза по Федорову, идущего от XII ребра по направлению к пупку, на 1—2 см ниже его. Длина разреза кпереди определяется величиной опухоли.
Противопоказанием для операции служит полная неподвижность большой опухоли, наличие метастазов, явления кахексии и функциональная недостаточность второй почки.
Консервативным методом лечения является рентгенотерапия. Ее применяют как самостоятельный метод для лечения неоперабельных опухолей, и в некоторых случаях она приносит временный успех: опухоль резко уменьшается, и наступает кратковременное улучшение. В дальнейшем, однако, она снова начинает расти, и больной погибает. Кроме того, рентгенотерапия применяется после операции удаления опухоли.
В последние годы делаются попытки комбинированного лечения больших опухолей рентгеновыми лучами с последующим оперативным удалением опухоли, причем после операции рентгенотерапия должна быть продолжена. Пользуясь предварительной рентгенотерапией, мы несколько раз удаляли опухоли почек у больных, которые до этого считались неоперабильными. Летальность при смешанных опухолях почек остается высокой, так как, несмотря на успешно проведенную операцию, значительная часть больных погибает позднее от рецидивов или метастазов. Лучшие результаты удается получить только при ранней диагностике и операции в ранние сроки, которая комбинируется с рентгенотерапией.
