Сестринский уход - специфические проблемы - психиатрия позднего возраста

Работа со специфическими проблемами

То, что описано до этого момента, представляет собой общие подходы, используемые медсестрами в работе с пожилыми людьми с психическими расстройствами. Медсестрами также разработан ряд особых подходов к работе со специфическими формами поведения и заболеваний.
Планы ухода для людей с депрессией должны базироваться на холистическом подходе, так как пожилые люди обычно страдают как от физических, так и от психических проявлений болезни. Это может осложняться в дальнейшем сопутствующими заболеваниями. Например, если у пациента сахарный диабет, то медсестре придется сконцентрировать внимание на его диете и поддержании уровня глюкозы в крови в приемлемых пределах в той же степени, что и на имеющихся у него симптомах депрессии. Или у пациента, страдающего артритом, боль добавляется к депрессивным переживаниям, которые, в свою очередь, осложняют его проблемы с передвижением. Таким образом, медсестра постоянно находится в поиске баланса между различными аспектами трудностей пациента.
Больной в состоянии глубокой депрессии часто не способен к вербальному общению, поэтому медсестра постарается передать ему знаки своего уважения и заботы о нем невербальными средствами. Например, проводить с ним время, не требуя от него поддержания беседы, а просто сидеть с ним, выражая свое участие прикосновениями. Если сестра начинает разговор, то будет это делать с учетом того, что пациент может думать лишь очень медленно и концентрироваться только на одной мысли в данный момент времени. Вопросы должны ставиться в очень простой форме, и сестра должна быть готова ждать ответа в течение какого- то времени. Важно не продолжать задавать вопросы, если ответ не получен немедленно, — лучше будет, вероятно, повторить один простой вопрос.
Медсестры используют свои наблюдения за настроением пациента с целью определения наилучшего времени для проведения терапевтических вмешательств- часто ранний вечер является подходящим временем, чтобы провести его с пациентом. Медсестра может постараться внушить пациенту надежду, основанную на ее собственном опыте в отношении того, что люди обычно выходят из состояния депрессии, что ощущения, испытываемые сейчас пациентом, не будут постоянными- она может демонстрировать свое ожидание того, что состояние пациента улучшится. Можно также рассказать ему о своем понимании чувств, которые он сейчас испытывает, — что это не есть нечто ненормальное, а лишь проявление болезни, которое скорее всего исчезнет по мере того, как будет улучшаться состояние пациента. Медсестра может помочь в выявлении наличия у пациента идей виновности и собственной никчемности. Здесь нужно соблюдать тонкий баланс, чтобы не усилить эти идеи, демонстрируя их понимание, но и не преуменьшая их. Медсестра также может предоставить контрдоказательства, чтобы показать, что пациента ценят, что ему симпатизируют в отделении, любят в семье. Медсестра может предоставлять обратную связь и поощрение в отношении маленьких улучшений состояния, если пациент все еще слишком депрессивен, чтобы замечать их самостоятельно. Это может быть, например, в отношении улучшения аппетита или сна.
Существуют и другие пути участия медсестер в общем объеме помощи, оказываемой депрессивным пожилым людям в дополнение к лекарственной терапии или ЭСТ, назначенной врачом, или работе в группах, организуемой терапевтом занятостью или психологом. Маловероятно, что любой из этих методов является достаточным. Есть куда больше оснований считать, что улучшение у пациента наступает благодаря комбинации вмешательств, проводимых различными членами команды терапевтической бригады.

Параноидные идеи у пожилых людей

Этот частый симптом психических заболеваний у пожилых людей нередко связан с одиночеством дома и сниженными сенсорными возможностями, в особенности с ослаблением слуха и зрения. Вначале сестра может помочь такими практическими мерами, как обеспечение пациента слуховым аппаратом или очками, либо обращением в соответствующие специализированные службы и сопровождением туда пациента. Сестры могут также помочь в облегчении социальных контактов для смягчения последствий одиночества. Часто галлюцинации и бредовые идеи исчезают, когда во время пребывания в больнице человек чувствует себя в безопасности и под защитой, где ему помогают ориентироваться во времени и отвлекают от болезненных мыслей путем социальных контактов.
Если, однако, параноидные идеи продолжают существовать (возможно, несмотря на применение препаратов), медсестра может оказать полезную помощь тем же самым путем, как и при депрессии, — соглашаясь, что у пациента эти убеждения существуют, не высмеивая их давать понять, что сама она живет в другой, альтернативной реальности. Следует продолжать стараться найти контакт с пациентом, узнать что-либо о его нынешней и прошлой жизни и изучить чувства, которые могут скрываться за ошибочными идеями. Сестра может показывать пациенту, что она продолжает уважать его как личность в целом, несмотря даже на то, что она не согласна с некоторыми высказываемыми пациентом идеями. Некоторые переживания пациента могут быть чрезвычайно пугающими для него, и здесь медсестра должна выступить как источник ободрения и поддержки. Эта поддержка выражается в том, что она остается с пациентом, когда его беспокоят такие чувства или мысли, выражает ободрение вербально и прикосновениями, но более всего тем простым фактом, что она готова быть с ним, когда ему плохо.
Сестринский уход за агрессивными и склонными к насилию пациентами
Вербальная и реже физическая агрессия является весьма обычной реакцией пациентов, страдающих органическими заболеваниями. Пациенты, не осознающие того, что нуждаются в помощи, будут ее отвергать, в особенности, если она включает физический контакт. В тех случаях, когда пациент утратил способность понимать, общаться или контролировать свои действия в соответствии с социальными требованиями вследствие, например, перенесенного инсульта, могут возникать вспышки физической агрессии. Если такой инцидент произошел, сестра должна попытаться выяснить мотивы или причины этого от самого пациента. Если пациент не понимает причин, по которым сестра вступает с ним в физический контакт, первым шагом должно стать доведение до сознания пациента того, что ему пытаются помочь. В дополнение к этому в плане ухода за пациентом должны быть учтены любые стимулы, которые, как это было обнаружено, могут спровоцировать или вызвать эскалацию агрессии. Следовательно, сестра может попросить пациента перейти в более тихое, уединенное место, или план ухода может быть составлен таким образом, чтобы свести физический контакт при сестринском уходе к абсолютному минимуму. В таком случае план ухода за пациентом может включать следующие сестринские вмешательства в порядке необходимости:

1. обеспечение приема жидкости в адекватном объеме;
2. прием препаратов;
3. поощрение личной гигиены.

Страх и недостаток понимания — обычные причины агрессии, и лучше всего противостоять этому путем объяснения того, что происходит, сообщением пациенту (с готовностью помочь и заботой, которые должны выражаться всем персоналом), что он будет в безопасности, спрашивая его, нет ли у него каких-либо вопросов. Медсестра, которая своим видом показывает, что она контролирует себя и ситуацию, может действовать очень ободряюще на пациента, себя не контролирующего. И напротив, работник, показывающий страх или беспокойство, может вызвать усиление страха у пациента.
После эпизодов агрессивного или нарушающего покой поведения можно легко упустить из виду других пациентов. Такие события могут напугать самых крепких на вид пациентов или посетителей, и сестринский персонал должен найти время выслушать все тревоги и опасения, которые у них могут возникнуть. Когда бы ни возникала опасность насилия, медсестры должны приложить все усилия к тому, чтобы успокоить пациента, выявив причины его чувств и адресуясь к ним. Основными целями являются сведение к минимуму эпизодов агрессии, выявление причин этого и предотвращение повторения таких ситуаций.
Манера медсестры говорить и действовать будет влиять на ее пациентов. Медсестры должны осознавать те чувства, которые индуцирует у них подобное агрессивное или иное вызывающее поведение, так как эти чувства неизбежно будут тем или иным путем переноситься на окружающих. Постоянная агрессия или проблемное поведение части пациентов может привести к реакциям контрпереноса в команде медсестер, таких, например, как:

1. Отвержение пациента, как физическое, так и эмоциональное, когда сестра чувствует себя бессильной и поэтому хочет избавиться от «трудного» пациента.
2. Наказание, когда отнимаются привилегии или даже права либо когда применяется лекарство, предназначенное для ситуаций «необходимости».
3. Умиротворение, когда дезадаптивные или несообразные уступки делаются в надежде на предупреждение дальнейшей агрессии.
4. Идентификация, когда поведение пациента неверно воспринимается персоналом как шутливое или как признак мужественности.

Сестре понадобится обсудить инцидент, чтобы рассмотреть в целом поучительные моменты для себя или для бригады. Акты насилия иногда могут быть направлены на конкретную сестру, которой может потребоваться специфическая помощь и поддержка в поисках нового подхода к этому пациенту.
Критический анализ случаев (Flanagan, 1954) представляет формат для оценки крупных инцидентов в бригаде и должен проводиться со всеми членами бригады как можно скорее после случившегося. Это предоставляет возможность обсудить реакции во время и после события, а также чувства тех, кто был в это событие вовлечен. При таком подходе может быть повышена сплоченность команды, могут быть извлечены уроки и разработаны улучшенные стратегии. Документация инцидента и последующего обсуждения должна быть тщательной, чтобы служить источником обучения и улучшения работы бригады.
Случай 2
В психиатрическом отделении больницы общего профиля однажды ночью стал чрезвычайно агрессивным пожилой мужчина. Из-за неудобного устройства отделения сестринский персонал, пытавшийся справиться с ним, оказался изолированным от остальных пациентов в одном месте и попал в опасность. Две дежурные сестры были напуганы не только самими событиями, но и мыслями о том, насколько более тяжелыми последствиями мог бы легко обернуться этот инцидент. Встреча для обсуждения случая была назначена на следующий вечер, и в процессе ее были выявлены несколько ключевых факторов. Во-первых, персонал не знал, к кому можно было бы обратиться за помощью в такой ситуации, как во время ее, так и после. Определенные ключевые фигуры (старшая сестра и врач-консультант) не были информированы вовремя, несмотря на то, что они хотели бы этого. Ночной персонал не знал о существовании системы поддержки персонала, куда они могли бы обратиться после такой травмы.
Впоследствии политика критического разбора инцидентов была повсеместно принята в психиатрических отделениях для пожилых людей и разработана для каждой клинической области, для различного набора обстоятельств. Были уточнены процедуры, которые необходимо проводить, и люди, которых следует привлечь для оказания помощи. Из наиболее волнующих эпизодов извлекают очень полезный опыт поддержки, оценки и обучения отдельных работников и всей бригады.
Сестринский уход за пациентами, находящимися в состоянии спутанности
Когда человек чувствует себя напуганным незнакомым окружением, большое значение имеет подход к нему. Пациент с деменцией зачастую постоянно находится в незнакомой обстановке и среди людей, которых он не узнает. Пациент, находящийся в состоянии спутанности по какой бы то ни было причине, обычно позитивно реагирует на открытый, с улыбкой подход и на приветствие его по имени.
При любой встрече между пациентом и медсестрой повторение ключевых фактов — например, имени сестры и ее профессии, цели разговора — может значительно помочь пациенту в понимании происходящего. Доверительная и свободная МаНера вести себя, которая сопровождается соответствующими этому невербальными сигналами, помогает сестре завоевать доверие и уважение пациента. Как было упомянуто ранее, невербальные каналы передачи информации при этом жизненно важны, и сестра может часто произвольно усиливать жесты и выражения эмоций, чтобы быть уверенной в том, что ее послание достигло цели.
Пациенты со сниженной памятью и ухудшенной способностью к припоминанию часто волнуются за других членов своей семьи. Их можно успокоить сообщением о том, что их супруг или ребенок знают, где они находятся, и что родные обязательно их навестят. Очевидно, что поддерживать связь пациента с реальностью является благотворным, и существует мало оправданий для сокрытия информации от того, кто и так ограничен в способности ее получать. Тем не менее существуют обстоятельства, в которых напоминание о действительности может расстроить пациента.
Случай 3
Мэдж, 80-летняя женщина, страдающая деменцией, все время требовала встречи с Джорджем, своим мужем, обвиняя медсестер в том, что они не пускают ее к нему. Сначала сестра присела рядом с Мэдж и, держа ее за руку, сказала, что ее муж умер несколько лет назад. Мэдж не поверила ни одному ее слову и стала еще более возбужденной и расстроенной. Дальнейшие попытки ориентировать Мэдж в реальности оказывали на нее отрицательное воздействие, и персонал пытался отвлекать ее при упоминании имени ее мужа. Однако одна медсестра случайно обнаружила, что, если в такой ситуации спросить Мэдж, был ли Джордж здоров, она постепенно начинала вспоминать его болезни. С легкими подсказками она вспоминала то, как ухаживала за ним, его госпитализацию и последующую смерть. Она немного поплакала, немного поговорила и поблагодарила сестру за беседу с ней. После этого спокойствие не покидало Мэдж до конца дня.
Объяснения лучше действуют, если они кратки и охватывают одну проблему за один раз. Человек со спутанностью с трудом будет вспоминать начало длинного вопроса. Если мы чувствуем, что нас пытаются вовлечь в контракт, который нам непонятен, мы скажем «нет». Во многих обстоятельствах человек со спутанностью дает отрицательный ответ потому, что не понимает вопроса или требования. Иногда мы неверно оцениваем то, понял ли нас пациент, лишь потому, что его «нет» кажется вполне адекватным ответом. Пациент, у которого спросили, не хочет ли он попить, может на словах отказаться, но с благодарностью примет поданную ему чашку чаю.
Подача информации на уровне и в форме, которая доступна, снижает беспокойство пациента и ухаживающих за ним лиц. Изложив информацию, сестра должна проверить степень ее понимания, повторить информацию и, если необходимо, попытаться сказать то же самое разными способами, если пациент застревает на каком-либо одном слове или фразе.
Слушая, бывает полезно повторять ключевые слова, демонстрируя своими жестами терпение и давая пациенту время для ответа. Если пациент затрудняется в выражении своих мыслей (например, вследствие дисфазии при болезни Альцгеймера), то более полезным будет откликаться на выражаемые в подтексте чувства, чем концентрироваться собственно на словах.
Случай 4
Элси ест свой завтрак в доме для постоянного проживания и говорит: «Большое спасибо, я отлично провела время, пойду приготовлю чай для мужа». Ее память значительно нарушена, и дом для постоянного проживания теперь — это ее дом. Ее супруг умер несколько лет тому назад, и с недавнего времени она не способна удержать в памяти этот факт. На первых порах персонал дома проживания реагировал на это тем, что сообщал ей, где она находится. Элси начинала сердиться, говоря, что знает, где живет, и что муж ждет ее. Ориентация в реальности оборачивалась для нее конфронтацией с этой реальностью, и она либо отрицала факт смерти мужа, либо становилась безутешной от потрясения «новостью».
Для того чтобы попытаться исправить это трудное поведение, была вызвана медсестра коммунальной медицинской службы, и она попросила помощников по уходу представить себе, какие желания или нужды могут скрываться за просьбами Элси отпустить ее Предположения были таковы.

После этого упражнения персонал стал относиться к Элси более терпимо и стал применять с большей фантазией ответы на ее продолжающиеся просьбы об уходе из дома, где она постоянно проживала. Они теперь могли лучше успокоить Элси, потому что откликались на ее предполагаемые эмоции.
Медсестры имеют самые большие возможности для общения с пациентами, поэтому их навыки общения будут в значительной мере определять, насколько эффективно они смогут устанавливать терапевтические взаимоотношения со своими пациентами.