Значение демографических тенденций для великобритании - психиатрия позднего возраста
Ожидаемые изменения в возрастной структуре населения Великобритании имеют значение в нескольких аспектах. Увеличение доли пенсионеров в населении предполагает, что все больше людей полностью или частично будут зависеть от помощи государства относительно тех, кто экономически активен. Однако может оказаться, что увеличение доли пенсионеров в целом не вызовет значительного экономического напряжения, как это случилось в начале этого века. Для адекватного реагирования на такие изменения в возрастной структуре населения, возможно, будут полезными более активные социальные стратегические инициативы.
Рис. 4.1. Распространенность инвалидности среди взрослых мужчин и женщин в зависимости от возраста и тяжести инвалидности (OPCS, 1988)
Например, позволять пожилым людям продолжать работать дольше или поощрять получение индивидуальной пенсионной поддержки. Однако относительное увеличение доли очень старых людей имеет особое значение для тех, кто обеспечивает службы здравоохранения и социальной помощи, если не игнорировать результаты недавних исследований и современные данные официальной статистики.
Что ассоциируется с глубокой старостью
По данным переписи 1991 года удалось выяснить, как семейное положение изменятся с возрастом. В браке состоят примерно 66% тех, кому от 65 до 74 лет, 35% — от 75 до 84 лет и только 16% людей, которым свыше 85 лет. В 1991 году 16% жилищ занимали одинокие пенсионеры, что означает их существенное увеличение по сравнению с 7% в 1993 году (OPCS, 1993). Одинокие женщины занимали 12% жилищ, одинокие мужчины — 4%. Влияние возрастания числа людей пожилого и старческого возраста на инвалидность жителей можно представить на основании данных исследования инвалидности в Великобритании (OPCS). На рис. 4.1 отражены кумулятивные показатели числа инвалидов на 1000 жителей.
Значения тяжести инвалидности от 1 до 2 свидетельствуют о некоторых ограничениях зрения или слуха или о незначительной забывчивости, а значения от 9 до 10 — о неспособности самостоятельно принимать пищу, укладываться в постель или вставать с постели без посторонней помощи.
Как показано на рис. 4.1, доля инвалидов значительно возрастает среди людей старше 75 лет. Такое увеличение особенно значительно среди более многочисленных в этой возрастной группе женщин. Отдельный анализ инвалидности в группе людей старше 85 лет показал, что из 1000 мужчин этого возраста у 752 обнаружена инвалидность той или иной степени, а из 1000 женщин того же возраста она выявлена у 852. Очень важной причиной этих функциональных ограничений является деменция. Результаты метаанализа исследований распространенности деменции, выполненного Jorm et al. (1987), свидетельствуют о том, что после 65 лет распространенность деменции удваивается каждые 5,1 года. Кроме того, поскольку у пожилых людей инвалидность, обусловленная физическими болезнями, связана с депрессией (Griffiths et al., 1987), то вероятно увеличение распространенности и этого психического расстройства.
Влияние на службы здравоохранения
На продолжительность пребывания в больнице оказывают влияние текущее семейное положение и пол. Незамужние женщины старше 75 лет находятся в больнице в два раза дольше, в среднем 48 дней, чем женатые на тот момент мужчины того же возраста, в среднем 21 день (DHSS, 1978). Число консультаций у врача общей практики также возрастает с возрастом. Это увеличение линейное: примерно с 2 в год для людей около 45 лет, в среднем до 4,7 в год для людей старше 85 лет. Одна треть контактов с врачом для людей от 75 до 84 лет проходит в домах пациентов, возрастая до двух третей контактов пациентов старше 85 лет. На такие визиты врача общей практики приходится свыше 40% всех его визитов на дом. Эти цифры отражаются также на деятельности медицинских сестер, работающих вместе с врачами общей практики. Три четверти визитов медицинских сестер на дом приходится на пациентов старше 75 лет. Число консультаций по поводу сенильной деменции (регистрируемой, таким образом, врачами общей практики) возросло с 28 на 100000 человек в год для пациентов в возрасте между 65 и 74 годами до 616 для пациентов старше 85 лет. Между тем не выявлено существенного повышения числа консультаций по поводу депрессивных расстройств с увеличением возраста (OPCS, 1995). Clarke (1984) подсчитал, что к 2001 году в графстве Лестершир с учетом демографических изменений понадобится увеличить количество больничных коек на 12-15% наряду с увеличением на 12% числа врачей общей практики (50).
В последние годы быстро развивались службы охраны психического здоровья людей позднего возраста. Развитие геронтопсихиатрии как отдельной специальности действительно можно рассматривать как пример успешного развития психиатрии. В Великобритании около 370 психиатров считают себя в значительной степени ответственными за лечение психических расстройств у людей старше 65 лет. Такое развитие можно будет признать состоявшимся, когда в каждом районе будет действовать в необходимых для работы условиях мультидисциплинарная служба для людей пожилого и старческого возраста. Однако даже сейчас объем работы может настораживать: некоторые геронтопсихиатры сообщают о настолько загруженных рабочих днях, что они не успевают выполнить все свои обязанности (Benbow et al, 1993).
Влияние на службы социальной помощи
Если рассматривать демографические изменения с точки зрения социальных служб, возникнут аналогичные представления о всевозрастающих потребностях. Jones и Vetter (1985) в исследовании на дому выборки физически или психически больных людей пожилого и старческого возраста показали, что основную помощь дома оказывает человек, непосредственно ухаживающий за больным. При этом три четверти таких людей — это жены и дочери либо невестки. Государственные службы оказания помощи на дому охватывают менее половины людей этой популяции, и только 10% из них полностью зависят от государственных служб. В результате исследования, проведенного в Северном Лондоне, выявлены некоторые общие признаки у пожилых людей, которые с наибольшей вероятностью будут контактировать с созданными государственными службами. К тем, кому с наибольшей вероятностью будет предоставляться такая помощь, как помощь на дому, доставка пищи на дом, организация работы медсестры на дому, относятся очень старые, одинокие и с ограниченной подвижностью люди пожилого и старческого возраста (Livingston et al, 1990с). В предстоящие десятилетия число таких людей скорее всего будет увеличиваться, что предполагает все большую потребность в помощи от официальных социальных служб. Кроме того, если оказываемая младшими по возрасту женщинами помощь дома не будет сохраняться и далее, то потребность в помощи от государственных служб или частных социальных служб, финансируемых за счет страхования, станет еще более необходимой.
Маловероятно, что с увеличением этих нужд возрастет «резиденциальная» помощь от местных органов власти, которые привержены провозглашенным сменяющим одна другую правительствами целям: способствовать проживанию людей пожилого и старческого возраста в их собственных домах так долго, как только это возможно. В настоящее время в Соединенном Королевстве менее 5% людей пожилого и старческого возраста находятся в учреждениях для продолжительного ухода, в основном в «резиденциальных» домах, а не в медицинских учреждениях, где за пациентами наблюдают сестры или врачи. В этом отношении Соединенное Королевство отличается от других стран, где отмечается тенденция переносить основный акцент помощи на учреждения с сестринским уходом, например, как в Нью-Йорке или Мангейме (Mann et al, 1984а). Однако социальным акцентом организации помощи в британских «резиденциальных» домах не предупреждено увеличение числа страдающих деменцией, депрессией и физической инвалидностью среди живущих в таких домах пожилых людей (Mann et al., 19846, Ames et al, 1988). Скоро стали очевидными проблемы в организации помощи людям этой хрупкой популяции в домах без сестринского ухода и специально обученного персонала (Wilkin et al, 1982). Несмотря на политику, принятую в этой области, и доклады о существующих проблемах, число мест в «резиденциальных» домах в Великобритании увеличивалось на протяжении 80-х годов, что отражено на рис. 4.2 (OPCS, 1993).
Местные власти размещают новых нуждающихся в помощи пожилых на дополнительных койках, созданных частным сектором. Godber и Higgins (1990) выразили озабоченность расширением нерегулируемых частных домов. Развитие такой помощи можно считать нежелательным, но также ясно, что для многих людей, осуществляющих уход за родственником, его поступление в учреждение «резиденциальной» помощи (даже для кратковременного пребывания) бывает необходимым для их собственного физического здоровья и благополучия (Levin et al, 1994). Долговременная помощь никогда не исчезнет. Поэтому сейчас становится приоритетным определение оптимальных путей для организации ухода за больными в таких чуждых для них условиях, приняв во внимание сложный комплекс аспектов: адекватное предоставление медицинской помощи- качество жизни- права личности- моральный уровень и подготовленность персонала- необходимые ресурсы.
Рис. 4.2
Важно, однако, с осторожностью относиться к теоретическим прогнозам предстоящих демографических изменений, поскольку эти прогнозы основываются на данных о пожилых, полученных сейчас. Жизнь ныне живущих людей старческого возраста была полна лишений и потерь: Первая мировая война, бедность в городах, Вторая мировая война, лечение без надлежащего развития системы здравоохранения. В начале века была высокой детская смертность, а недоедание и голод среди детей были распространенными явлениями. Жизнь тех, кто сейчас приближается к 65 годам, а родился в 1930-х годах, уже не столь драматична. К 2041 году стариками будут те, кто родился в период «младенческого бума» 1960-х годов. Нельзя полагать, что распространенность деменции, депрессии или соматических болезней останется такой же высокой, если на них оказывают влияние обстоятельства жизни в раннем возрасте. С другой стороны, нынешнее поколение 80-летних, похоже, стойко принимает (хотя и не полностью) зависимость от того, что предоставляет государство, относительную бедность, одиночество, а также контакты с профессионалами, для которых старость равносильна инвалидности. У новых поколений
пожилых и старых людей может быть более крепкое здоровье, но они могут быть и более настойчивыми в своих требованиях улучшения условий жизни и усовершенствования обслуживания.
