Оценка соматического состояния - эндокринные и обменные заболевания - психиатрия позднего возраста
Эндокринным и обменным нарушениям отводится очень важная роль в оценке психических проявлений органических заболеваний мозга.
Болезни щитовидной железы
Заболевания щитовидной железы довольно часты, их проявления широко варьируют и часто бывают неспецифическими. В отличие от агрессивных или поздно проявляющих себя злокачественных новообразований, эти расстройства обычно курабельны. Необходимо пропальпировать щитовидную железу, исследовать локальные лимфоузлы. Увеличенную железу следует аускультировать для обнаружения хрипов. Возможность гипотиреоидизма необходимо иметь в виду у всех внешне угнетенных пациентов, поискав у них при этом характерные сопутствующие признаки, такие как плохую переносимость холода, алопецию, одутловатость лица, замедленность рефлексов, мозжечковую атаксию либо редкий симптом претибиальной микседемы. Изредка у пациентов с гипотиреозом отмечаются странное поведение и психотические симптомы — микседематозное помешательство (Ashner, 1949). Тиреотоксикоз может лежать в основе гиперактивности, тревожных состояний, необычного поведения, а также непереносимости жары. Следует поискать глазные симптомы (ретракцию век, их несмыкание, экзофтальм) и другие признаки — повышение температуры тела на периферии, отчетливый тремор, тахикардию, сохраняющуюся и во время сна, а также фибрилляцию предсердий. Особенно прогностически опасным считается летаргический тиреотоксикоз, при котором у внешне угнетенного пациента обнаруживается очень высокий уровень содержания тиреоидного гормона.
Лабораторным тестом выбора является измерение концентрации в сыворотке тиреотропин-стимулирующего гормона (ТСГ) по современной высокочувствительной методике. При нормальной концентрации ТСГ отвергаются (кроме нескольких редких исключений) гипо- и гипертиреоидизм (Rae et al, 1993). Однако и патологический результат анализа на ТСГ требует осторожной оценки, поскольку как высокие, так и низкие уровни гормона бывают результатом заболеваний, не связанных со щитовидной железой у пациентов с ее эутиреоидной функцией. Такое явление может возникать вследствие сложного взаимодействия многих факторов, включающих: продолжительность и тяжесть болезни, возможные эффекты ряда лекарств — стероидных гормонов, эстрогенов, амиодарона- эффекты связывания и метаболизма тиреоидных гормонов, особенно превращения тироксина (Т4) в трийодтиронин (Т3). В случаях, где обнаружен патологический уровень ТСГ, интерпретация анализов на Т4 и Т3 в некоторой степени зависит от того, есть ли основания подозревать по клиническим данным гипо- или гипертиреоидизм. Высокий уровень ТСГ вместе с низким содержанием Т4 указывает на гипотиреоидизм, однако чем обусловлены другие комбинации этих гормонов, объяснить труднее, и в этих случаях настоятельно рекомендуется направлять пациента к специалисту.
Нарушения содержания глюкозы в крови
Предполагается, что гипогликемия способствует психологическим нарушениям у любого пациента, принимающего противодиабетические препараты, и где время появления симптомов связано с приемом пищи. Определение уровня глюкозы часто может быть проведено в домашних условиях, и его вполне способен провести тот, кто осуществляет присмотр за пациентом, если обучить его использовать диагностические полоски. Принимаемые внутрь гипогликемические препараты длительного действия, например глибенкламид, используются чаще, тогда как препараты короткого действия, такие как толбутамид или гликлазид, безопаснее. Если врач не учитывает того обстоятельства, что пациент не принимает лекарство, то постоянно высокий уровень сахара в крови может служить основанием для повышения назначаемых врачом доз. В этих случаях госпитализация пациента или приезд родственников, осуществляющих за ним уход, могут привести к катастрофической гипогликемии только лишь из-за того, что назначения врача начинают реально выполняться.
Гипергликемия у пожилых больных может вести к кетоацидозу, однако у них часто встречаются и некетотические гиперосмолярные состояния. Оба эти состояния являются угрожающими для жизни и требуют неотложной помощи, срочное стационарное лечение необходимо и пациентам в состоянии спутанности с высоким уровнем содержания глюкозы до развития у них комы.
Почечная недостаточность
Психические расстройства часто отмечаются в клинической картине болезни у пациентов с почечной недостаточностью. Они варьируют от сонливости до изменений поведения, нарушений памяти, колебаний настроения, отчетливого делирия и, изредка, психотических состояний. Большинство таких пациентов выглядят явно соматически больными, однако некоторые из них остаются с неустановленным диагнозом до тех пор, пока лабораторные тесты не выявят высокий уровень мочевины и креатинина в крови (более 400 ммоль/л). У мужчин частой причиной этого является затруднение оттока мочи в связи с гипертрофией предстательной железы или ее карциномой, что выявляется при пальпации мочевого пузыря и ректальном исследовании.
Гипонатриемия
Снижение концентрации в плазме натрия — частая причина спутанности у пожилых пациентов и может привести к сопору и коме. Проявления нарушений частично зависят от скорости, с которой это состояние развивается. Делирий иногда возникает даже при умеренном снижении уровня натрия, хотя в некоторых случаях пациенты остаются бодрствующими и в ясном сознании при концентрации натрия в плазме 119 ммоль/л и ниже. Наиболее частыми причинами гипонатриемии у пациентов, находящихся в общих стационарах, являются легочные инфекции и прием препаратов-диуретиков. Гипонатриемия часто возникает вследствие разведения крови даже без явных признаков переполнения организма жидкостью и исчезает в результате ограничения приема жидкости внутрь после лечения или устранения вызвавшей ее причины. Часто показано направление больного к специалисту, так как бывает трудно выявить обезвоженных пациентов, а также потому, что других возможных причин гипонатриемии очень много, в том числе заболевания почек, печени, сердца и гипофиза- возможна также выработка аналога антидиуретического гормона карциномой бронхов. Симптоматика может сохраняться дольше, чем нормализация содержания натрия в сыворотке.
Гипер- и гипокальциемия
Гиперкальциемия может вызвать разные психические нарушения — от легких изменений поведения и депрессии до психозов и деменции. В числе других симптомов — усталость, запоры, жажда и учащенное мочеиспускание, мышечная слабость. Как только во взятой натощак пробе крови с поправкой на концентрацию альбуминов установлен повышенный уровень содержания кальция, пациента необходимо направить к интернисту для выявления возможных причин этого, среди которых злокачественные новообразования (метастатические и неметастатические), гиперпаратиреоидизм и прием лекарств. Выраженная гипокальциемия встречается менее часто, она также способна вызывать значительное число психологических симптомов, в том числе раздражительность и летаргию. Она может сопровождаться мышечными спазмами. Ее причины включают в себя синдромы нарушенного всасывания, дефицит витамина D и гипопаратиреоидизм, который может возникнуть спустя годы после повреждения щитовидной железы во время оперативного вмешательства на ней.
Болезни надпочечников
Болезнь Аддисона (гипоадренализм) представляет собой редкую причину медленно нарастающего недомогания, которое иногда ошибочно принимают за депрессию- обычное явление здесь — потеря веса. Синдром Кушинга (избыток кортизола) встречается нечасто, однако у многих страдающих им пациентов имеются осложнения со стороны психической сферы, такие как депрессия и психозы, которые возникают также в результате длительной терапии кортикостероидами таких заболеваний, как, например, бронхиальная астма.
