Лечение с помощью занятости - психиатрия позднего возраста
Главные подходы для лечения с использованием Т3
В Т3 существуют четыре главных подхода:
- бихевиоральный подход, базирующийся главным образом на теории научения;
- психодинамический подход;
- подход с точки зрения развития, вытекающий из теорий развития человека;
- гуманистический подход (Finlay, 1988).
Философия лечения занятостью заключается в том, что посредством занятости и вовлечения в решение повседневных задач люди могут влиять на состояние своего здоровья. Вовлечение в наполненную смыслом деятельность является главным аспектом человеческого опыта, и терапевт занятостью будет учитывать характер деятельности на протяжении жизни пожилого человека (Nystrom, 1974), равно как и связь этой деятельности с его благосостоянием и удовлетворением потребностей (Maguire, 1983). Таким образом, лечение занятостью предоставляет сохраняющиеся возможности и механизмы для видов деятельности, которые человек может воспринимать вполне серьезно и считать их ценными лично для себя. Если не предлагать пациенту возможность выбора и проявления предпочтений, то он, при этом уже зависимый и пассивный, может оказаться жертвой госпитализма (Wilson).. Лечение занятостью в мультидисциплинарной бригаде должно гармонировать с общей философией ухода за пожилыми людьми и предоставлять возможности супервизии и обучения персонала такой бригады. Модель лечения при Т3 пожилых людей будет варьировать в зависимости от условий (например, дневной стационар, лечение по месту жительства или отделение стационара), а также от философии самого терапевта.
Терапия занятостью использует методы психологического лечения, которые зависят от установленных с целью выявления потребностей пациента и планирования лечения терапевтических взаимоотношений. Жизненно необходимыми при этом являются доверие и взаимопонимание, а их установление требует времени и опыта. Лечение занятостью сосредоточено на клиенте: это означает, что пациент вовлекается в постановку целей, при этом терапевт должен убедиться, что они, насколько это возможно, являются понятными для пациента. Каждому пациенту вручается индивидуальный план лечения. Программа лечения в условиях отделения должна быть согласована с недельным расписанием работы. Необходимо уделить внимание различным психологическим потребностям, которые могут удовлетворяться в разнообразных условиях, как индивидуально, так и в группах (например, тренировка социальных навыков, творческая и познавательная деятельность). Такая программа должна быть гибкой в условиях заполненного отделения.
Важная роль принадлежит терапевту занятостью в случае, когда когнитивные нарушения влияют на способность индивидуума компетентно справляться со стоящими перед ним задачами и нормально исполнять свою жизненную роль (Creek, 1990). Когнитивная деятельность в норме рассматривается как компонент всех видов деятельности, хотя некоторые формы активности при Т3 специфически используются для развития когнитивных процессов (например, ориентация в реальности и интеллектуальные задачи). Терапевт может также предложить такие стратегии, как заполнение дневника и вербальные подсказки для памяти. Дневник, например, может использоваться персоналом или родственниками для записи событий и информации о клиенте с нарушениями памяти: записанную таким образом информацию можно затем использовать для стимуляции бесед с ним. Ведение дневника также способствует лучшей ориентации и может помочь прояснить ситуации, возникающие из-за ухудшения памяти пациента. Поддержание когнитивных навыков возможно также с использованием малых групп: например, настольные игры помогают развивать концентрацию внимания и осмысление процесса достижения цели, равно как и контакты между персоналом и пациентами.
Клиенты могут не осознавать нарушения своих психических функций, что иногда сказывается на их лечении. Поэтому стратегии, направленные на улучшение памяти, подходят тем людям, которые жалуются на проблемы с памятью (то есть осознают их наличие). Клиентам с органическими заболеваниями мозга или находящимся в состоянии спутанности более полезным будет оказание помощи в пространственной ориентировке.
При лечении пожилых людей с психическими расстройствами терапевт занятостью должен обращать особое внимание на практические вспомогательные средства и приспособления, такие как слуховые аппараты, вспомогательные средства для передвижения, зубные протезы и др. Путем небольших усилий и затрат в этой области можно оказать огромную помощь в жизни людей позднего возраста, убеждая их в том, что их максимальный потенциал вполне достижим.
Терапевт занятостью должен стремиться к наилучшему использованию ресурсов: где именно следует сконцентрировать усилия, какие именно приемы дадут наилучший результат, какие разделы работы могут быть поручены вспомогательному персоналу или добровольцам. Важно знать местные возможности, чтобы определить потенциальные возможности оказания помощи добровольцами, группами поддержки и другими организациями, специально заинтересованными в помощи пожилым людям с психическими расстройствами (например, Общество болезни Альцгеймера или Забота о возрасте).
При терапии занятостью пожилых людей с нарушениями психических функций первостепенное внимание часто должно уделяться опасным формам поведения. Заметим, что меры, предпринимаемые для обеспечения безопасности, могут временами вступать в противоречие со стремлением пожилого пациента к автономии.
Родственники и осуществляющие уход лица включаются в терапию занятостью везде, где это только возможно: практической помощью и информацией они могут поддерживать адаптацию пациента к возрастающей зависимости.
Таким образом, роль терапии занятостью можно обобщить в следующих шести положениях (Reed, 1984):
- Т3 способна помочь людям вновь научиться выполнять действия, необходимые для адаптации в повседневной жизни.
- Т3 способна помочь людям организовать и сбалансировать последовательность видов деятельности.
- Т3 способна предложить альтернативные (адаптивные) формы деятельности, что может помочь в случаях утраты трудоспособности.
- ТЗ может обеспечить ресурсы для осуществления на практике и опробования различных способов выполнения деятельности.
- ТЗ может помочь в установлении областей дисфункции.
- ТЗ может обеспечить специальное оснащение и оборудование для помощи в выполнении повседневной деятельности инвалидизированным больным.
Методы терапии занятостью
Методы и навыки терапии занятостью включают в себя интервьюирование, тестирование, обучение, проведение супервизии, начальное консультирование, групповые взаимодействия, практические навыки (технические и творческие), просмотр записей клиента, проективные техники и клинические наблюдения (Creek, 1990). Терапевт занятостью предлагает клиенту деятельность, предназначенную для достижения улучшений в определенных областях функционирования, как, например, сенсорной, физической, символической или межличностной. Терапевтическая деятельность может осуществляться в рамках проблемно-ориентированного или бихевиорального подходов: эти два подхода наиболее часто используют у пожилых пациентов с психическими расстройствами.
Бихевиоральные подходы включают лечение, заключающееся в применении позитивного подкрепления (последствий) для усиления адаптивного поведения. Другое приложение оперантных принципов в лечении пожилых людей — использование контролируемых средовых стимулов (шагов и подсказок) для повышения вероятности желаемых ответов.
Проблемно-ориентированный подход включает в себя идентификацию отдельных проблем и их лечение с целью уменьшить или исключить их неблагоприятный эффект.
Терапия занятостью в группах
Терапевты занятостью выбирают различные виды групповой деятельности, чтобы вовлечь пациентов и клиентов в процесс научения, в котором они нуждаются (Finlay, 1993).
Предпосылками для работы с пожилыми людьми в группах являются:
- глубокое знание групповых процессов;
- способность модифицировать виды деятельности для максимального использования их терапевтического потенциала;
- гибкость;
- супервизия, если работа ведется в психотерапевтическом ключе.
В целом терапевту занятостью следует, по всей вероятности, занимать более поддерживающую и директивную позицию при групповой работе с пожилыми людьми, так как многие люди позднего возраста незнакомы с подобной ситуацией. Группы предоставляют множество возможностей для взаимного общения, социального обучения, поддержки, реализации индивидуумом своих качеств и интересов и оживления эмоций. В группах могут яснее обозначаться особенности поведения некоторых людей. При этом нередко встречаются начальные затруднения и нежелание некоторых людей выражать эмоции и делиться своими проблемами в групповой ситуации. В какой-то степени их сдержанность можно объяснить присущим людям старшего поколения способом справляться с трудностями (другими словами — держать свои проблемы в себе, «сжав зубы»). Внимательный подбор пациентов и видов деятельности для группы вместе с хорошим лидерством обязательно обеспечат терапевтический эффект группового процесса.
Терапевты занятостью используют широкий спектр групп, который был классифицирован Finley (1993) на группы задач, социальные, коммуникативные и психотерапевтические группы. «Эти группы можно различать в зависимости от того, являются ли они основанными преимущественно на деятельности, либо на поддержке, либо на смеси того и другого. Группы деятельности преимущественно ориентированы на задания и/или социальные элементы. Группы поддержки стремятся основное внимание уделить элементам общения и психотерапии, а также концентрации на групповом процессе более, чем на самом конечном продукте». Примеры различных типов групп.
- Группа деятельности может быть по приготовлению пищи или по релаксации.
- Социальная группа может быть, например, группой для игры в кегли на свежем воздухе: большинство действий можно использовать для воплощения социальных взаимодействий.
- Группа общения может использоваться для воспоминаний или для обучения тому, как справляться с тревогой. Работа в малых группах часто бывает чрезвычайно эффективной в развитии осознания болезненных проявлений (инсайта) у людей с заболеваниями функционального характера (такими, например, как депрессия), при этом группа обеспечивает также поддержку и ободрение.
- Психотерапевтические группы могут использовать психодраму.
Динамический групповой процесс может в действительности охватывать функции всех этих четырех категорий вне зависимости от конкретной структуры и целей группы.
Всегда бывают случаи, когда тот или другой человек не в состоянии принимать участие в группе из-за болезни, чрезмерной отвлекаемости или неспособности общаться более чем с одним человеком одновременно. Уровень участия таких пациентов в занятиях может быть иногда сведен до слушания и наблюдения, что тем не менее является полезным. Этого порой не переносят другие члены группы, и в такие моменты терапевту занятостью необходимо проявить все свои навыки и дипломатические способности. Следовательно, успех группы в основном зависит от навыков терапевта, который ее ведет.
Важную роль играет окружающая обстановка: где есть такая возможность, группу следует разместить в тихой комнате без отвлекающих внимание внешних воздействий. Нужно учитывать нарушения сенсорных функций (например, расставить сиденья для группы таким образом, чтобы каждый участник имел возможность в достаточной степени все видеть и слышать). Места для проведения групповых занятий должны быть максимально удобными и уютными с использованием, где это уместно, условий домашнего окружения (например, кухни для приготовления пищи, гостиной для социальных групп и т.д.)- это может помочь людям принять более естественный стиль социального поведения. Для занятий с большими по количеству участников группами в условиях отделения может быть использован его холл (так как площади большинства отделений невелики, помещениям для общения приходится выполнять как минимум два назначения). Как правило, три четверти часа — оптимальная продолжительность занятия для большинства групп, учитывая ограниченную способность пожилых людей к концентрации.
Терапия занятостью для людей, страдающих органическими заболеваниями
Органические заболевания включают в себя различные виды деменции, такие как сосудистая деменция, болезнь Альцгеймера, болезнь Пика и др. ТЗ и ее методики варьируют в зависимости от индивидуума и стадии болезни. Требуется большое умение, чтобы сохранить чувство собственного достоинства пациента и его самооценку и вместе с тем максимально реализовать его возможности и улучшить качество его жизни. Терапевт занятостью достигает этого посредством наполненных смыслом заданий и видов деятельности, которые восстанавливают нормальную функцию. Люди с деменцией обладают ограниченой способностью к научению, поэтому старые и прочные навыки и хобби будут, вероятно, наиболее эффективными. Терапевту следует поддерживать деятельность (а также значение, которое люди придают ей) как можно ближе к прошлому опыту, связанному с этой деятельностью, и вносить в нее изменения весьма осторожно. Например, художник падает духом и расстраивается оттого, что рисует хуже прежнего. Для преодоления этого уныния следует использовать адекватные средства: например, картины, написанные им в расцвете сил, можно использовать для отдыха или интерпретации другими пациентами. Когнитивные нарушения могут включать в себя дезориентировку во времени, в месте и собственной личности и вследствие этого — чувство страха, тревоги и агрессивность. Активные игры способны помочь человеку с деменцией вновь обрести чувство юмора и повысить удовлетворенность жизнью. К сожалению, не существует установленных рецептов или простых ответов, чтобы достичь успеха в ТЗ людей, страдающих органическими заболеваниями. Часто приходится действовать методом проб и ошибок.
Основные функциональные нарушения, которые необходимо учитывать при проведении ТЗ, — афазия, агнозия, снижение памяти и апраксия. Люди с деменцией могут испытывать галлюцинации и иллюзии, и это необходимо учитывать, чтобы свести к минимуму воздействие этих нарушений и предотвратить ненужное нарушение душевного равновесия. Одним из проявлений болезни бывает также апатия, но пациент может откликнуться на повторные призывы принять участие в занятиях. Люди с деменцией часто сохраняют свои социальные навыки в течение длительного времени. Путем социальной деятельности они могут снова обрести свои социальные роли и чувство нормального существования.
При работе с людьми, страдающими тем или иным органическим заболеванием, важно понимать, почему человек иногда не желает участвовать в ТЗ. Для этого могут быть различные причины, включая боязнь неудачи, непонимание, чего от него ожидают, недостаточную выносливость или неспособность переносить данный уровень активизации. Это может привести к тому, что человек занимает оборонительную позицию, отвергает помощь, упрямится или становится агрессивным. В дополнение к деменции бывают другие причины или болезни, например реакции на медикаменты, утомляемость, стресс, депрессия, упадок духа и сенсорные нарушения.
В теории валидизации (Feil, 1982) описан подход к деменции, когда терапевт старается понять, какая эмоциональная причина кроется за утверждением или просьбой, которые пациент затрудняется понять или осознать. Как только становится понятной эмоция, просьба оказывается выполнимой. Использование прикосновения может очень помочь в выражении сочувствия и приязни. Стресс и тревога способны оказывать вредное влияние на функционирование человека, и терапевту занятостью надо точно определить их уровень в группе или у индивидуума. Чрезмерная активизация повысит и без того высокий уровень фрустрации, хотя и слишком низко выставленная «планка» заданий не позволит удержать внимание людей и может лишь привести к возбуждению и неусидчивости. Levy (1974) предполагает, что:
«Слегка дезориентированным пациентам будут полезны ориентированные на задания или определенные виды деятельности группы, которые можно структурировать по потребностям, соответствующим нескольким различным уровням функционирования. Для умеренно дезориентированных пациентов наиболее эффективны вербальные и социальные интерактивные подходы, а также вовлечение в повседневные виды деятельности. Грубо дезориентированным пациентам будет наиболее полезна сенсорная стимуляция- благотворное влияние окажут также физические упражнения».
Наиболее вероятные результаты лечения — улучшение в поведении и способности участвовать в занятиях.
Важно структурировать деятельность, ясно очерчивая ее границы и обеспечивая чувство безопасности наряду с предсказуемостью. Зачастую человек с деменцией теряет способность к планированию и инициированию деятельности. В таких случаях установление конкретного расписания деятельности может облегчить задачу для всех участников — как для персонала, так и для семьи. Важно, чтобы среда при этом была безопасной и ободряющей, особенно в случаях, если пациент находится в состоянии выраженной спутанности.
Главный лечебный прием, необходимый терапевту занятостью в работе с людьми, страдающими органическими заболеваниями, — наладить квалифицированное и ясное общение. Это включает использование простых и ясных предложений, избегание высказывания слишком большого числа идей одновременно, мягкую переориентацию разговора, применение подсказок, использование закрытых вопросов для того, чтобы подтолкнуть ход мыслей собеседника, повторение сказанного, а также поощрение к использованию средовых подсказок (например, знаков и часов).
Классификация групповой деятельности для лиц с органическими психическими заболеваниями приводится Helm (1987):
- Деятельность, предназначенная для вовлечения сенсорной стимуляции.
- Деятельность, основанная на самообслуживании и навыках жизнедеятельности.
- Деятельность, разработанная на основе реально выполнимых физических упражнений.
- Деятельность, направленная на развитие социальных взаимодействий и уменьшение изоляции.
Выбор метода ТЗ зависит от того, на что нужно сделать основной упор: на сенсорную стимуляцию или на предоставление пациенту возможности вспомнить и выразить свои чувства.
Терапия занятостью для людей с функциональными расстройствами
К функциональным заболеваниям позднего возраста относятся депрессия, ипохондрия и тревога. Терапевт занятостью может лечить людей, страдающих функциональными заболеваниями, по месту жительства, в психиатрическом дневном стационаре или в больнице. ТЗ аналогична той, что используется для лиц более молодой возрастной группы с психическими расстройствами. Можно применять целый ряд лечебных подходов, среди которых главными являются проблемно-ориентированный, бихевиоральный и гуманистический. При этом терапия занятостью обычно включает развитие механизмов преодоления трудностей, путем использования деятельности, направленной на те области, где эти трудности имеют место, модифицикации и адаптации окружающей среды.
Большое внимание уделяют реабилитации в домашней среде и местных условиях, где полезно сочетать групповую и индивидуальную работу. В группах можно подкреплять индивидуальную работу, обеспечивая возможность для обучения равным равного, взаимной поддержки и развития критики (инсайта) через опыт других людей. Утрата доверия, сниженная самооценка, одиночество и тревога — вот темы, чаще других возникающие в ходе лечения, проводимого терапевтом занятостью.
Поддерживающая роль терапевта занятостью распространяется также на членов семьи и лиц, осуществляющих уход, которые должны быть проинформированы о том, какое лечение назначено. Тем самым обеспечивается непрерывность лечения, когда пациент уйдет из-под опеки терапевта занятостью. Члены семьи также сами могут неразрешимо запутаться в болезни пациента, чрезмерно переживая оттого, что вынуждены наблюдать за распадом личности любимого ими человека. Успех ТЗ может зависеть от членов семьи пациента, ухаживающих за ним лиц и других членов терапевтической бригады, которые находятся в более постоянном контакте с пациентом. Терапевт должен остерегаться проецировать на пациента любые неразрешенные конфликты со своими собственными пожилыми родственниками и не допускать стереотипизации.
Пожилые люди очень ранимы, часто живут в одиночестве и зависят от посторонней практической помощи. Постоянный мониторинг является составной частью терапевтического процесса, и цель мониторинга заключается в том, чтобы можно было точно определить результаты лечения. Иногда бывает необходимо обратиться к другим службам или добровольцам для обеспечения длительной реализации лечебных планов в рамках ТЗ. Терапия занятостью должна также играть профилактическую роль в отношении функциональных заболеваний, но это редко бывает возможным из-за недостаточного числа терапевтов.
