Болезнь гентингтона, прогрессивный супрануклеарный паралич, паранеопластический синдром - психиатрия позднего возраста
Болезнь Гентингтона (БГ)
Болезнь Гентингтона — аутосомно-доминантная болезнь, которая детерминируется геном, расположенным на хромосоме 4. Обзор недавних генетических и биологических исследований этой болезни сделали Goldberg et al. (1994). Хотя симптомы двигательных нарушений, прогрессирующие вплоть до хореи, и нарушения настроения или поведения, вплоть до деменции, выявляются в основном у людей среднего возраста, у некоторых больных они возникают позже, когда больные попадают под опеку геронтопсихиатров.
Рис. 5.23. Венечные срезы лобных и височных долей мозга страдавшего болезнью Гентингтона (справа) и субъекта из контроля (слева). Заметны расширенный желудочек и уменьшенное хвостатое ядро у страдавшего болезнью Гентингтона. (В обоих случаях хвостатое ядро отмечено стрелкой)
К моменту смерти мозг обычно уменьшается, несмотря на то, что внешние признаки атрофии коры редко сильно заметны. Характерные изменения видны на срезе мозга: селективная атрофия хвостатого ядра и скорлупы (рис. 5.23). Похожую атрофию мозга можно обнаружить у страдающих болезнью Пика, однако у них атрофия коры гораздо большая, чем у больных болезнью Гентингтона. Бывает атрофированным бледный шар, особенно в наружном сегменте. Под микроскопом хорошо заметны признаки исчезновения мелких нейронов и глиоза хвостатого ядра и скорлупы и относительной сохранности крупных и средних нейронов. Наиболее подверженные изменениям нейроны содержат гамма- аминомасляную кислоту (ГАМК). Исчезновение нейронов из базальных ганглиев наибольшее у больных далеко зашедшей хореей (Vonsattel et al). Деменция, которую по виду нарушений описывают как субкортикальную, может быть обусловлена исчезновением клеток в коре лобной доли. Для подтверждения такого предположения необходимо провести количественное исследование мозга, поскольку при обычном исследовании это не всегда очевидно. В некоторых случаях наблюдается более обширное исчезновение нейронов, например, в некоторых таламических и гипоталамических ядрах, черной субстанции (области ретикулярной формации) и зубчатых ядрах мозжечка.
Прогрессивный супрануклеарный паралич (Progressive supranuclear palsy)
Это редкая спорадическая болезнь, которая развивается на пятом-шестом десятке лет жизни. Ее признаки: дизартрия, ригидность задних мышц шеи, медленно прогрессирующий паралич мышц, обеспечивающих взгляд вверх. У некоторых пациентов нарушаются познавательные способности. Однако эти нарушения отличаются от таковых у страдающих болезнью Альцгеймера и наводят на мысль о подкорковой деменции (Snowden et al, 1987). Наиболее заметные изменения бледного шара, субталамических ядер, черной субстанции, красного ядра и зубчатого ядра мозжечка. В этих областях обнаруживают признаки атрофии, утраты нейронов, глиоза. В телах некоторых оставшихся нейронов есть НФК. На ультраструктурном уровне эти клубки отличаются от таковых у больных болезнью Альцгеймера тем, что в основном состоят из прямых филаментов диаметром 15 нм. Однако, как и НФК, они содержат антигены тау-протеина и убихитина.
Паранеопластический синдром
Быстро прогрессирующая деменция иногда участвует в формировании клинической картины некоторых форм паранеопластического синдрома. У больных с этим синдромом разнообразные неврологические нарушения, возможно, возникают вследствие аутоиммунной атаки на нейрональные антигены. Запускается эта реакция карциномой, часто скрытой. Наиболее частая карцинома, которую связывают с этим синдромом, — мелкоклеточная (или овсяноклеточная) карцинома легкого, а нервная система поражается на любом уровне, от коры мозга до периферических нервов. У больных с деменцией определяемые патологические изменения соответствуют картине энцефалита с вовлечением височной доли и гиппокампа. Также могут быть поражены и другие отделы мозга, такие как базальные ганглии, таламус, ствол мозга. В этих отделах отмечаются периваскулярные лимфоцитарные инфильтраты, пролиферация микроглии, астроцитоз и непостоянное, обычно неравномерное исчезновение нервных клеток. У некоторых субъектов определяются циркулирующие антитела, которые реагируют с разнообразными нейронами (Komguth, 1989), однако их роль в возникновении синдрома еще предстоит доказать.
