Исследование психического состояния - психиатрия позднего возраста
Видео: Восстановление психологического состояния детей в сенсорной комнате. Союз педиатров России.
Внешний вид и поведение
Они имеют гораздо большее значение для обследования пожилых, нежели молодых людей. Когда пожилой пациент по каким-либо причинам (например, вследствие афазии, ступора, делирия или тяжелой деменции) не способен участвовать в вербальном обмене информацией, то внимательный осмотр сможет представить богатейший источник информации, используемой для оценки психического состояния. Физическое состояние пациента само по себе свидетельствует о его психических функциях: признаки недостаточного питания, гигиенической запущенности, недержания мочи или кала отражают способность и мотивацию к уходу за собой, а зачастую и длительность болезненного состояния — имеем ли мы дело с хроническим состоянием запущенности или внезапным нарушением функционирования больного. (Например, неухоженные волосы, длинные и грязные ногти, въевшаяся в кожу лица грязь обычно свидетельствуют о хроническом, а не об остром расстройстве.) Разумеется, в ходе осмотра нужно искать и признаки соматических заболеваний.
Теперь непосредственно перейдем к наблюдаемым признакам психического состояния. Необходимо иметь в виду следующие патологические состояния: ажитацию, заторможенность, растерянность, оглушение, а также специфические расстройства поведения (последние мы обсудим ниже). Некоторые особенности состояния человека проявляются по выражению лица, движению частей тела (например, по заламыванию рук или тереблению постельного белья), физиологическим процессам (например, слезотечение или учащение дыхания) или по движению всего тела (по ходьбе или, наоборот, неподвижности). Под наблюдением подразумевается не только статическая оценка всех этих аспектов на любой момент времени, но и оценка любого изменения их стереотипа с течением времени или под влиянием любых внешних факторов. Например, при обнубиляции — психическом состоянии, которое труднее всего выразить словами и научить распознавать, — кардинальным признаком является его изменчивость. Ядром этого патологического состояния является расстройство внимания — внутренняя неспособность сосредоточивать, поддерживать и направлять его должным образом (см. главу 29).
Специфические нарушения поведения
При деменции нарушаются не только память, организация мышления, речь и восприятие, но и врожденные стереотипы поведения — прием пищи, сон, двигательная активность, самозащита (или нападение). В этой области наши знания все еще находятся на начальных этапах, и в отношении многих видов поведения, наблюдаемых при деменции, очевидно, оправданным будет признать, что они имеют причину, которая может быть обнаружена и устранена. Например, наиболее вероятным кажется, что наблюдаемое у некоторых пациентов с деменцией размазывание фекалий возникает из-за сочетания дискомфорта вследствие запора, когнитивной неспособности справляться с этим дискомфортом и утраты социальных навыков, определяющих отвращение к фекалиям, а не из-за непосредственного органического нарушения нервных механизмов контроля над пищеварением и его продуктами. Однако мы можем и ошибаться. Таким образом, на этом этапе знаний важно исправно проводить объективное, точное и подробное описание поведения без каких-либо выводов о его причинах и мотивациях, приписываемых пациенту. Хорошим примером является «блуждание» (см. главу 27).
Разумеется, во время первого относительно кратковременного обследования и непосредственного наблюдения за пациентом можно сформировать лишь предварительный образ его поведения. Гораздо больше сведений будет получено в ходе наблюдения в подходящих для этой цели условиях, например в дневном стационаре или геронтопсихиатрическом отделении. Это очень важный способ определения, до какой степени поведение имеет внутренние мотивы или является реакцией на особые обстоятельства у пациента дома.
Особенности речи
Используемая пациентом форма разговора станет очевидной во время сбора анамнеза- любые признаки речевых затруднений при выражении пациентом своих мыслей должны подсказать расспрашивающему необходимость обратить особое внимание на оценку речи во время исследования когнитивных функций. Равно как околичности и вежливые уклонения от ответов, а также бедность деталей и неглубокая по содержанию речь пациента должны настораживать расспрашивающего, что при формальном тестировании, вероятно, выявится когнитивное снижение.
Оценка формы и содержания речи более молодых пациентов направлена на выявление нарушений логических связей, типичных для шизофрении. У пожилых пациентов акцент делают на другом, частично из-за целенаправленного выявления уже упоминавшихся признаков когнитивного снижения, а также потому, что нарушения логических связей при параноидных расстройствах позднего возраста редки.
Но аффективное расстройство влияет на форму речи в пожилом возрасте столь же существенно, как и в молодом. В пожилом возрасте нередки признаки смешанного аффективного расстройства — с одновременным присутствием элементов депрессивной и маниакальной симптоматики. Один феномен заслуживает особого упоминания — «медленная скачка идей». Это сочетание признаков ошибочно расценивают как когнитивное расстройство: как и при типичной маниакальной скачке идей нарушена связная последовательность мышления, но скорость переключения с одной мысли на другую снижена из-за депрессивного элемента этого смешанного состояния. Ключ к пониманию находится в депрессивном содержании мыслей и другой информации (истории предыдущих эпизодов, ранних проявлениях настоящего эпизода и т.д.), которые указывают на функциональный характер расстройства. Смешанное расстройство распознается легче, когда оно проявляется быстрой сменой мыслей гипоманиакального и депрессивного содержания, либо когда депрессивные мысли сочетаются с двигательными признаками гипомании (например, беспокойная чрезмерная активность или стереотипные движения).
Мышление
Влияние нарушения когнитивных функций на связность, детализированность, течение и направленность мышления отмечалось выше. Интеллигентные люди с хорошо развитой речью на ранних этапах болезни Альцгеймера, у которых, возможно, уже обнаруживаются специфические нарушения по тестам на арифметические навыки и зрительнопространственную организацию, могут все еще поддерживать сложную дискуссию или выразительно отстаивать свою точку зрения в споре: особенно когда это касается их независимости, они мобилизуют для этого все свои силы. Возможно, что лишь после полного расспроса, длящегося час или даже более, у расспрашивающего появится уверенность в слабой тенденции пациента к повторениям либо в его неспособности логически соотносить одну часть дискуссии с другой, либо в сужении сферы дискуссии. По-видимому, сам пациент этого не осознает. Это не соответствует уровню интеллекта и речевым навыкам пациента. Более тяжелая деменция оказывает на мышление более заметное дезорганизующее воздействие, которое описано в главе 27.
Что касается функциональных заболеваний, то их последствия в пожилом возрасте лишь немного отличаются от таковых у более молодых пациентов, хотя пожилые люди менее склонны к параноидному мышлению. При параноидных расстройствах в позднем возрасте формальные нарушения мышления редки (см. главу 34).
Настроение
Основное, на что здесь нужно обратить внимание, это на то, что в позднем возрасте депрессия является не только частым явлением, но и часто упускается из виду. Частично это происходит из-за широкого разнообразия ее форм (см. главу 30). Особенно часто не замечается депрессия, проявляющаяся лишь соматическими симптомами без ее явных внешних признаков (например, слезливость, тоска, открытое признание наличия удручающих мыслей). Еще одна причина недовыявления депрессии кроется в том, что врачи, особенно не проходившие подготовку по психиатрии, полагаются в основном на вегетативные признаки депрессии (потеря аппетита, нарушение сна, запор и т.д.). Они могут добросовестно расспросить о них и заблуждаться относительно отсутствия депрессии, когда эти симптомы не выявляются. Они не привыкли постоянно определять когнитивные и эмоциональные аспекты депрессии, которые могут оказаться гораздо более информативными для оценки психического состояния пациента.
У каждого пациента, без исключения, нужно спрашивать, какая деятельность приносила ему удовольствие, получает ли он удовольствие в настоящее время и, если нет, то почему. Необходимо спросить, что пациент думает о будущем, как оценивает самого себя и собственную жизнь, оглядываясь назад, и что думает о теперешней ситуации («триада Бека»). Его следует спросить, есть ли что-то, за что он себя винит, или что ему нужно было сделать по-другому, у него надо узнать о неприятных, пугающих или грустных мыслях, которые посещают его, особенно наедине, или когда он просыпается ночью, о том, не чувствует ли он себя по-разному в различное время суток, находит ли людей или занятия, чтобы приободриться.
Ни один ответ на эти вопросы не гарантирует автоматической постановки диагноза депрессии. Однако по ним можно приоткрыть темы, которые необходимо детально проработать и провести диагностику на гораздо более широкой основе. Таким же способом нужно перепроверить анамнестические сведения: в этом случае расспрос о соматических симптомах и заболеваниях может дать гораздо больше информации о настроении и тревогах пациента, чем об объективно диагностированном соматическом заболевании.
Оценивая сообщение пациента о симптомах депрессии, нужно помнить о двух ловушках. Во- первых, выяснение симптомов предполагает, что пациент может вспомнить о том, как он чувствовал себя прошлой ночью, утром или три недели назад. Если у него какое-то нарушение памяти (депрессивной или органической природы), то, конечно же, такое предположение не соответствует истине. Тогда информацию о развитии симптоматики во времени нужно искать другим способом. Во-вторых, расспрашивающему не следует слишком легко принимать на веру отрицание пациентом симптомов. У больного, отвечающего на вопрос об аппетите и о работе кишечника монотонным, унылым голосом: «О да, все в порядке», вполне может быть маскированная депрессия.
Стандартные опросники настроения (например, Шкала депрессии Бека (Beck, 1967) или Гериатрическая шкала депрессии (Yesavage et al., 1983) в повседневной клинической практике используются не так часто, как стандартизованные формы оценки когнитивной функции. Они не заменяют собой полного психиатрического диагностического интервью, однако при разумном применении могут быть очень полезны, особенно неспециалистам, как напоминание о темах, которые необходимо затронуть при расспросе.
Суицидальные мысли
При оценке депрессии очень важно расспросить о мыслях о самоубийстве. (Затронуть эту тему можно, например, таким вопросом: «Вы когда-нибудь чувствуете себя настолько несчастным, что хотите, чтобы Ваша жизнь поскорее закончилась?», или «Ложились ли Вы когда-нибудь спать с надеждой на то, что завтра утром не проснетесь?», или более прямолинейно: «Думали ли Вы когда-либо, что жизнь не стоит того, чтобы жить?») Если получен положительный ответ, то для более глубокого исследования этой темы следует задать дополнительные вопросы. Как и в молодом возрасте, люди обычно испытывают облегчение, когда способны поделиться мыслями о самоубийстве с сочувствующим слушателем.
Люди пожилого и старческого возраста часто достаточно охотно говорят о смерти вообще и высказывают мысли о собственной будущей смерти- многие люди в позднем возрасте говорят, что, когда придет их время, они уйдут с удовлетворением, некоторые — что нетерпеливо ждут, когда наступит конец. Это принятие смерти очень отличается от суицидальных мыслей при депрессии, когда активная суицидальная идеация принимает отчаянный, фаталистический или навязчивый характер и самоубийство кажется единственно возможным способом прекратить продолжающееся мучение. Эту разницу нужно учитывать при суждении о суицидальном риске.
Тревога
Тревога, как и депрессия, относится к частым расстройствам у людей позднего возраста. Когда у пациента к тому же есть симптомы депрессии, выявить тревожное состояние бывает нелегко. Так же нелегко выявить тревожные состояния у пациентов, которые вырабатывают успешные стереотипы уклонения от провоцирующих тревогу ситуаций. Со всей ясностью необходимо расспросить о специфических страхах, общей тревоге, вегетативных симптомах тревоги и избегании ее, сделав соответствующие записи без вынесения суждений о том, насколько они «понятны, учитывая ситуацию пациента». Особенно трудно оценивать «обоснованность» тревоги о своем здоровье у лиц с объективно установленным соматическим заболеванием. В этом случае особенно важно следовать рекомендации фиксировать все «как есть» (см. главу 32).
Мания и гипомания
Выявление признаков повышенного или раздражительного настроения у пожилых людей существенно не
отличается от обычной процедуры. Расспрашивающему всегда следует быть настороже в отношении признаков патологически повышенного настроения, тщательно вести наблюдение и дотошно опрашивать больного, даже когда нет оснований подозревать наличие мании. Те, кто не привык предполагать манию в позднем возрасте (родственники, врачи общей практики или врачи в больнице), по-разному определяют маниакальные или смешанные состояния, например как «спутанность», «изменение личности» или «деменция», и ищут помощи, исходя из своего ошибочного диагноза.
Видео: 11 психологических тестов, которые стоит пройти каждому
Галлюцинации и бред
Эти аспекты психического состояния у пожилых не имеют специфических особенностей. Читателю, не знакомому с этой частью психиатрического исследования, рекомендуется обратиться к стандартным учебникам или к работе Leff and Isaacs (1981).
Видео: Психологический тест Роршаха
Оценка когнитивной функции
Будет рассмотрена в следующем разделе.
Критика
Понимание пациентом своего заболевания должно оцениваться как опосредованно, так и непосредственно. При опосредованной оценке расспрашивающий на основании всей информации, полученной из полноценной беседы, выносит суждение об адекватности критики пациента. Для непосредственной оценки ему следует спросить у пациента, что, по его мнению, «не так» и каково его понимание выявленных проблем. Иногда необходимо очень точно определить способность пациента оценивать ситуацию, в которой он находится. Тогда нужно «выманивать» суждения больного о его способности принимать решения и оценивать, в какой мере им признается необходимость полагаться на помощь и советы окружающих. Такая точность особенно важна при решении юридических вопросов.
