Случаи - психиатрия позднего возраста
Чтобы получить четкие и понятные результаты эпидемиологических исследований психических расстройств среди людей позднего возраста, исследователи предпочитали выявлять у людей изучаемой популяции случаи деменции, парафрении, депрессии или функциональных инвалидизирующих нарушений. Дихотомия «есть случай / нет случая» соответствует современным представлениям о том, что в основе деменции и парафрении, вероятно, лежат определяемые патологические изменения мозга. Однако в отношении депрессии и инвалидности дихотомию «есть случай / нет случая» следует рассматривать как разделение непрерывного распределения в точке, которая считается отражением того, что вмешательство или поддержка необходимы. Реально пока не найдены биологические маркеры даже для деменции и парафрении. Поэтому концепция «случая» в эпидемиологических исследованиях любых основных психиатрических синдромов всегда операциональна. «Случай» деменции может быть выявлен на основании результатов изучения когнитивных функций при выполнении заданий, соответствующих анамнестических данных, признаков определенного поведенческого синдрома или свидетельств неспособности человека к самостоятельному проживанию. Цель исследования влияет на определение «случая», будь то биологическое исследование, требующее гомогенной выборки, или исследование для планирования служб, при котором необходимо знать тех, кто слишком инвалидизирован, чтобы жить самостоятельно. «Случаи» по своей сути являются концепциями, которые существуют только в сознании исследователей и которых не ищут как драгоценные камни» (Copeland, 1990).
В отношении психических болезней, как и других хронических расстройств, корректным будет выяснить не то, есть ли у данного субъекта тот или иной синдром или нет, а то, в какой степени этот синдром у него проявляется (Rose, 1985). Должны ли синдромы депрессии, парафрении или даже деменции по классификации находиться на континууме между отсутствующим и выраженным в значительной степени? У этого подхода есть несколько потенциальных преимуществ. Одно из них заключается в том, что информация из «группы подслучаев» не утрачивается и ассоциации с другими факторами можно оценить более точно. Второе преимущество сводится к тому, что нет необходимости определять «случай» или «операционализировать» исследование. Поэтому исследователи могут варьировать, в дальнейшем предлагая свои собственные деления на легкие, умеренные и тяжелые «случаи». Третьим преимуществом является то, что с таким подходом, как и в отношении других хронических заболеваний, можно рассматривать расстройство как атрибутивный признак популяции, а не отдельных индивидуумов («случаев» внутри популяции). При подходе, основанном на определении «случаев», исследователю приходится сравнивать в популяции страдающих той или иной болезнью и не страдающих ею. Однако возможно действие факторов (к примеру, средовых — как загрязнение воды или социальных — как безработица молодых женщин, которые могут ухаживать за больными) на всю популяцию людей позднего возраста. Влияние таких факторов нельзя оценить в этом исследовании, поскольку как выявленные «случаи», так и «не случаи» относятся к популяции, на которую влияют эти факторы. Но путем сравнения распределений между популяциями можно выявить корреляции между количественными оценками степени выраженности заболевания или инвалидизирующих проявлений и количественными оценками таких факторов при условии, что их распределение в этих популяциях различается.
Возможные ограничения подхода, основанного на выявлении «случаев» и «не случаев», видны по данным совместного (США и Великобритания) исследования пожилых людей по месту их жительства в Нью-Йорке и Лондоне (Gurland et al., 1983). В каждом городе были обследованы 400 отобранных в случайном порядке жителей позднего возраста по одному и тому же стандартизированному интервью. Распространенность деменции определена в 2,8% в Лондоне и в 4,2% — в Нью-Йорке Из этого следует, что, во-первых, в Нью-Йорке больше людей с таким нарушением, а во-вторых — подавляющее большинство жителей обоих городов, включенных в исследование, вероятно, не страдают таким расстройством. В этом исследовании клинический диагноз деменции удовлетворительно отражался количественными оценками по Шкале органического мозгового синдрома (Organic Brain Syndrome Scale) из Схемы всесторонней оценки направления (Comprehensive Assessment Referral Evaluation — CARE), которые превышали установленный для деменции порог. Распределение оценок по данной шкале в обоих городах отражено на рис. 4.3. Между выборками в Нью-Йорке и Лондоне достоверные различия не выявлены.
Представляется, что в Нью-Йорке вдвое больше индивидуумов из изучаемой выборки не смогли выполнить задание по этой шкале. И такое достоверное различие между двумя выборками оставалось на всем протяжении шкалы до установленного порога, включая и пороговое значение.
* Примечание: два случая были позже удалены из выборки, поскольку интервью оказалось неполным
Рис. 4.3
Таким образом, 95% людей позднего возраста, о которых нельзя было сделать никакого заключения из первичного обследования, достоверно различались по своим ответам на задания применяемой шкалы. Эти различия вряд ли можно объяснить систематическими ошибками в процессе формирования выборок или во время интервьюирования. Возможно, эти различия обусловлены культуральными различиями или различиями в образовании, которые влияют на понимание вопросов, или эти различия отражают действие какого-то фактора в Нью-Йорке, влияющего на когнитивные функции в целом. Аргументы в пользу анализа психометрических показателей как непрерывных переменных подвергаются критике за их препятствие развитию исследований по установлению границ психиатрических синдромов патологических состояний. Для развития таких исследований необходимо дать операциональное определение «случая», чтобы его можно было выделить и изучать. По результатам катамнестических и других коррелятивных исследований можно постоянно уточнять первоначальные операциональные критерии, пока они не станут соответствовать какому- либо полезному катамнестическому или биологическому параметру, который отражает механизмы развития болезни.
Изменения критериев «случаев» на распространенность изучаемой болезни можно проиллюстрировать на примере исследования в Северном Лондоне (Livingston et al., 19906) (табл. 4.5). Для выявления «возможной» деменции использовали два критерия: значение выше порогового по Шкале органического мозгового синдрома из краткой версии CARE (Gurland et al, 1984), свидетельствующее о возможных когнитивных нарушениях, и значение выше порогового по Шкале диагностики деменции (Dementia Diagnostic Scale), которое указывает на наличие возможного «случая» тотальной деменции. Синдром тотальной деменции включает когнитивные нарушения, инвалидизирующие функциональные ограничения и вероятное прогрессирование (Kay et al., 1985). «Случаи», которые были выявлены по Шкале органического мозгового синдрома, на втором этапе исследования подвергались полному психометрическому и психиатрическому обследованию для установления более точного диагноза по стандартным критериям.
Таблица 4.5. Влияние критериев «случаев» на распространенность деменции
Зависимость от критериев, % | |
Этап I — Индикаторная шкала Видео: 5 ШОКИРУЮЩИХ СЛУЧАЕВ СНЯТЫХ НА КАМЕРУ | 8 |
Диагностическая шкала (тотальная деменция) Видео: Шпагат Как 100% сесть в ШПАГАТ даже в "безнадежных" случаях и "дубовым" | 4,8 |
Возрастная коррекция диагностической шкалы | 4,1 Видео: Цыганские свадьбы крестины в Брянске клипы видео съёмка цыганских праздников Горбачук Сергей 89 003 565 003 |
Этап II — Все синдромы деменции (%) | 6,7 |
Вероятная СДАТ (McKhann) | 3,0 |
Смешанная / МИД | 0,8 |
Вторичная | 0,8 |
Неклассифицируемая | 2,0 |
Из Livingston et al (19906). Второй этап Проекта «Библейский Дуб»: диагностика деменции по месту жительства. Psychological Medicine, 20, 881-92.
Важность публикации критериев «случаев» очевидна: значения распространенности деменции, установленной по «скрининговой» шкале, стандартной диагностической шкале и в результате клинической диагностики, различались на 50%.
Достоверность выявления «случая» Вероятно, исследователи продолжат поиск «случаев», как бы они не были определены. Следовательно, необходим «золотой стандарт», чтобы все оценки, которые используются в эпидемиологических исследованиях по месту жительства, можно было проверить по этому стандарту на достоверность. Для деменции таким стандартом может быть патологоанатомическое исследование мозга, которым выявляют типичные для болезни Альцгеймера или мультиинфарктной деменции изменения. Однако такой «золотой стандарт» не очень применим на практике, поскольку препараты мозга можно получить относительно редко и только от немногих больных, которые лечились в больницах. Кроме того, патоморфологические критерии этих двух состояний не абсолютные (Tierney et al.). Для депрессии, парафрении или других расстройств, которые отмечаются и у людей позднего возраста, нет даже потенциального патоморфологического «золотого стандарта». Поэтому им становится компетентное клиническое суждение.
За последние 20 лет клиническое суждение совершило эволюцию от индивидуальных диагнозов отдельных клиницистов, подверженных личным и национальным пристрастиям, до операциональных определений «случаев» в рамках принятых таксономий, описанных в МКБ-10 и DSM-IV. Эти определения были выработаны на основании консенсуса между клиницистами, принадлежащими к разным культурам, которые участвовали в разработке диагностических критериев. Благодаря интенсивному развитию исследований болезни Альцгеймера созданы отдельные критерии диагностики «вероятных» и «возможных» «случаев» этого состояния (McKhann et al., 1984). Если даже критерии стандартизированы, клиницист-исследователь все же должен их интерпретировать, что допускает вариации. Возможно поэтому, развитие концепции «случая» на основании компьютерного анализа данных, полученных в результате стандартизированной оценки, — значительный шаг вперед (Copeland et al., 1986). При таких обстоятельствах синдромальный «случай» описывают несколькими характерными симптомами патологического психического состояния, которое психиатр может расценить как состояние, требующее вмешательства. С привлечением дополнительной информации путем компьютерного анализа данных можно будет выделить диагностические субкатегории с клиническими синдромами деменции и депрессии, удовлетворяющие критериям таксономий МКБ-10 и DSM-IV. Такую компьютеризованную систему можно будет использовать в разных местах, и она может стать «золотым стандартом» для международных эпидемиологических исследований.
Маловероятно, чтобы полное стандартное интервью и соответствующая компьютерная программа могли применяться в обширных популяционных исследованиях, когда более практичными для диагностики деменции или депрессии являются краткие шкалы. Точность этих шкал необходимо оценивать по отношению к стандартам, установленным компьютером или другими способами применения операциональных критериев. О точности судят по чувствительности (sensitivity) — числу правильно классифицированных «случаев» и специфичности (specificity) — числу правильно классифицированных «не случаев». Прогностическая ценность положительного результата (positive predictive value) отражает вероятность правильного отнесения к «случаю» индивидуума данным инструментом. Приведенные выше показатели отражают критериальную валидность (criteria validity) шкалы. Другие полезные показатели свидетельствуют о сопряженной валидности (concurrent validity). При этом классификация или количественные оценки по шкале сравнивают с другой классификацией или шкалой, которая уже была валидизирована. Прогностическая валидность (predictive validity) — это способность прогнозировать по шкале другой показатель случая, к примеру, отражающий ухудшение состояния или характеризующий использование служб.
Понимание валидности продвинулось вперед с развитием анализа латентных признаков (latent trait analyses). Этим методом, когда нет «золотого стандарта», все показатели расценивают как приблизительное описание психического расстройства, и все они отражают одну и ту же конструкцию. Ее можно представить факторами, полученными в результате анализа всех оценок по всем используемым шкалам и тестам. Валидность любого показателя можно затем представить степенью согласия с фактором, который используется в качестве критерия.
Такие методы были применены для анализа данных популяционных исследований в Нью-Йорке и Лондоне (Golden, 1982), а также результатов исследований, проведенных в Тасмании Хобарта (Grayson et al., 1987).
Для применения любого краткого оценочного инструмента необходимо доказать его валидность. Валидность любой шкалы нельзя принимать как доказанную, если эту шкалу используют в других культурах или в разных популяциях одной и той же культуры (среди находящихся в стационарах или в местах своего проживания), как и в разных подгруппах одной и той же популяции. Каждому исследователю не помешает проверить валидность шкалы, прежде чем использовать ее в популяционном исследовании.
