Виды экспрессивной терапии - психиатрия позднего возраста
18 Виды экспрессивной терапии
Введение
Видео: Психология
В этой главе будут рассмотрены различные виды творческой и экспрессивной терапии, позволяющие личности заново открыть и выразить себя, привнести новый смысл в жизнь и создать ощущение благополучия. С начала своей истории человек использовал музыку, изобразительное искусство, драму и танец для самовыражения, исцеления физически и психически больных, подъема себя на более высокий уровень развития. Экспрессивная терапия помогает индивидууму найти свой собственный голос с помощью различных форм искусства. В противоположность традиционной психотерапии экспрессивная терапия включает вербальные и невербальные способы выражения. Невербальные виды экспрессивной терапии особенно благотворно влияют на тех пожилых людей, у которых повреждена когнитивная сфера и имеются трудности в вербальном выражении себя, а также на тех пожилых людей, которые нуждаются в прояснении своих мыслей и чувств в лишенной угрозы форме.
Многие пожилые люди за период зрелого возраста, возможно, никогда не выражали своих чувств или не делились ими из-за характерологических особенностей или определенных поведенческих норм. Их нужно поощрять выражать свои мысли и чувства. Роль и мастерство психотерапевта заключаются в том, чтобы вызвать на откровенность пожилого человека. Чтобы узнать личность пожилого человека, нужны время и умение, особенно когда он раскрывает себя только очень опосредованно и медленно. Процесс раскрытия каждой личности подобен осторожному археологическому поиску драгоценных остатков материальной культуры древнего человека (Lee, 1983). В задачу психотерапевта также входит выявление прежних и нынешних интересов пациента для планирования терапевтических вмешательств. У каждого индивидуума есть вид искусства, к которому он обращается и которым он может выражать себя.
У разных видов экспрессивной терапии много общих целей. Они соответствуют холистическому подходу к пожилым людям, в соответствии с которым личность стараются рассматривать как физическое, психологическое, социальное, интеллектуальное и духовное целое (Simper, 1985). Ниже приведены некоторые из таких общих целей (Landgarten, 1981- Weiss, 1984- Huddleston, 1989):
- работать с непосредственной проблемой пациента;
- помочь пациенту вновь открыть для себя смысл своей личной и общественной жизни;
- использовать имеющиеся в распоряжении межличностные механизмы для развития взаимодействия и общения с окружающими;
- развивать у пациента здоровое чувство силы «Я», самоуважения и собственного достоинства;
- стимулировать интеллектуальные, физические и эмоциональные способности.
Чтобы извлечь максимальную пользу из любой терапии, пациентов полезно разделить на основании их функциональных уровней:
- высокого уровня функционирования — от легкой до умеренной степени спутанности и/или депрессивности (ориентировка во времени и в месте, но с некоторым расстройством памяти);
- низкого уровня функционирования — от умеренной до тяжелой степени спутанности (дезориентировка в месте, вовремени и иногда в собственной личности, жизнь в своем собственном персональном/эмоциональном мире).
В большинстве публикаций по экспрессивной терапии пожилых людей воплощение творческого выражения описывается поэтапно в соответствии с уровнями групп. Johnson (1986) разработал «эволюционный метод» для структурирования группы. Каждое занятие проводится в эволюционной последовательности. Он предложил начинать в структурированной манере и постепенно переходить к большей гибкости. Деятельность начинается с уровня чувств и постепенно переходит на более осознанный и познавательный уровень.
Формы экспрессивной терапии будут детально рассмотрены наряду с практическими идеями и видами полезной деятельности, которые можно будет развить при работе с людьми позднего возраста.
Музыкотерапия
Использование музыки для исцеления тела и разума восходит к древности. Например, в Первой книге царств (глава 16, ст. 23) написано: «И когда дух от Бога бывал на Сауле, то Давид, взяв гусли, играл, — и отраднее и лучше становилось Саулу, и дух злой отступал от него» (Meinek, 1948). Музыкотерапия определяется как контролируемое использование музыки в лечении, реабилитации, образовании и тренинге взрослых и детей, страдающих от физических, психических и эмоциональных расстройств (Alvin, 1966). Музыка стимулирует наш слух и весь организм. Звуки музыки могут вызывать легкие реактивные изменения мышечного тонуса, пульса, кровяного давления и дыхания. Например, было показано, что Патетическая симфония Чайковского может угнетать функцию сердечно-сосудистой системы (Hyde, 1968).
Использование музыки в группах пожилых людей считается лечебным и может повышать качество их повседневного бытия. Этого можно достичь прослушиванием музыки, включением музыки в повседневное окружение и созданием музыки. В музыкотерапии терапевтические группы работают на объединение индивидуумов, сначала подчиняя их общему ритму, а затем разрушая барьеры немощи.
Музыкотерапия для группы с высоким уровнем функционирования
Подходящие музыкальные занятия для этой группы включают:
- Смена настроения — для депрессивных пациентов предпочтительнее начинать с медленной, грустной музыки и постепенно переходить к более легким ритмам и мелодиям.
- Воображение — связь музыки и воображения, и возникающие при этом ассоциации побуждают людей осознать свои чувства. Это можно сделать при релаксации, позволяющей мыслям блуждать вместе с музыкой. Когда весь набор мелодий прослушан, члены группы могут описать, как они себя чувствуют, какие ассоциации возникали и какие чувства выражались в музыке.
- Пение песен, лично значимых для пациента.
- Сочинение новых слов на широко известные мелодии.
- Также возможно сочинение музыки, исполняемой с помощью различных инструментов и звуков.
Музыкотерапия для группы с низким уровнем функционирования
Музыкальные группы повышают уровень энергии участников и помогают извлекать людей из их мира и переносить в насущную реальность. Некоторые люди сохраняют способность играть на музыкальном инструменте, даже когда остальные функции утрачены. Известно, что болезнь Альцгеймера обычно начинается со снижения интеллектуальных функций, локализованных в левом полушарии, в то время как многие правополушарные функции сохраняются при прогрессировании болезни достаточно долго. Они включают узнавание и функциональные способности в сферах музыки и ритмичных движений, невербального общения, поэзии, использования идиом, созвучий, молитв.
Пение соло или хором и игра на инструментах были формами светского развлечения для многих ныне пожилых людей в дотелевизионную эпоху. Они ощущают себя комфортно, занимаясь этой знакомой деятельностью. Прослушивание, пение и игра на простых ударных инструментах являются видами деятельности, доступными пожилым пациентам даже с выраженной спутанностью. При использовании музыки в такой группе важно выбирать знакомые мелодии, которые пациенты могут узнать. Многие люди, страдающие от потери речи вследствие деменции, все еще способны напевать мелодии и произносить слова хорошо известных песен. Кто не способен петь, может присоединиться к группе, хлопая в ладоши или играя на ударных инструментах (Hennessey, 1986- Moore, 1986). Одним из эффективных методов объединения группы в начале и конце занятия является пение песни с приветствием каждого человека по имени и вопросами об их самочувствии.
Whitcomb (1994) предлагает использовать музыкотерапию для коррекции поведения пациентов с болезнью Альцгеймера. Правильно подобранная музыка в терапевтической среде может снизить потребность в медикаментах и физических воздействиях. Whitcomb использует вечерние сеансы пения в рамках музыкотерапии для противодействия «синдрому заката», который проявляется у пациентов с болезнью Альцгеймера ажитацией на закате дня.
Терапия драмой
Терапия драмой основана на творческой драме, в которой основное внимание уделяется не сценическому представлению, а переживанию, что дает людям возможность стать творческими и спонтанными. Посредством вербальных и невербальных средств, а также импровизации терапия драмой пытается обеспечить место для высказываний о выбираемых позициях по отношению к трудностям, которые могут испытывать люди (Huddleston, 1989).
Терапия драмой для группы с высоким уровнем функционирования
Драматическая деятельность, подходящая для этой группы, включает:
- В начале занятия различные вербальные и разминочные действия, чтобы помочь членам группы расслабиться и сосредоточиться на самих себе. Например, каждый называет свое имя, а затем называет или имитирует животное, которое ему нравится.
- Может быть использована ролевая игра, чтобы взглянуть на проблемы, вызывающие у некоторых людей тревогу, такие как адаптация к переменам или утратам.
- Картины, рисунки и фотографии можно использовать для побуждения к развертыванию спонтанных сценок: «оказаться в картинке». Членов группы поощряют разобраться в том, что происходит на картинке, кем могут быть эти люди, что они говорят. Терапевт побуждает их представить себя на картинке и вжиться в настроение, эмоции и личности персонажей, используя такой реквизит, как шляпы, шарфы, галстуки и предметы обихода.
Терапия драмой для группы с низким уровнем функционирования
Для членов такой группы важно усиливать взаимодействия и осознание своей личности и окружения. Это можно сделать, глядя из окна и наблюдая за деревьями, птицами и растениями. Направляя фантазию пациентов, можно поощрять их к воображению аромата цветка, теплого летнего солнца или ощущения ветра, дующего в бурю. Важно стимулировать воображение и действия, используя реальные объекты.
Пожилые люди при работе в парах могут имитировать такие знакомые действия, как есть банан, одеваться или пришивать пуговицу
Терапия драмой, подходящая для обоих уровней
Деятельность, подходящая для любой группы, включает:
- Передача воображаемого предмета — притворяться, будто от одного члена группы другому передается воздушный шарик, горячая картофелина, тающее мороженое или тяжелый камень.
- Любимый предмет — попросить каждого подумать о любимом предмете и притвориться, будто он держит его в руках.
- Что я делаю, когда чувствую...? — предложить показать жестами и звуками, что делают люди, когда чувствуют себя глупыми, умными, серьезными, беззаботными, напуганными, вежливыми, грубыми, злыми, счастливыми, взволнованными, уверенными и др. (Bishop and La Price, 1984).
- Драматический рассказ — выбрать несложную историю (например, из Библии) и предложить участникам разыграть в ролях сюжет, используя реквизит.
Терапия танцем/движением
Лечебный танец / лечебное движение сочетает в себе пользу танца, музыки и социализации. Танец, являясь синтезирующим видом искусства, предоставляет пожилым людям жизненно необходимые элементы ритма, драматического выражения, пространственной композиции и физического движения. Терапия танцами, используя ритм и движение для самовыражения и общения, проникает в са;
Виды экспрессивной терапии
мую сердцевину человеческих переживаний, стимулируя творчество и помогая здоровой интеграции разума, тела и духа.
Занятия лечебными движениями идеально подходят для выявления, предотвращения, прекращения и/или обращения вспять отрицательных эффектов старения (Linder et al, 1979). Для пожилых людей с ухудшением функций центральной нервной системы и сниженным сенсорным восприятием может быть намного более полезным и успокаивающим прикасаться, чувствовать и двигаться, а не слушать, слышать и размышлять при более интеллектуальном подходе (Linder et al., 1979).
Возможность выражать эмоции, как позитивные, так и негативные, и ослаблять напряжение путем движения — бесценная составная часть этих терапевтических сеансов. В дальнейшем, расширяя набор движений и предоставляя возможности для новых физических ощущений, мы помогаем повысить способности индивидуума и, следовательно, его самооценку.
Виды терапии танцем для групп с высоким и низким уровнем функционирования
Терапия танцем для пожилых людей основана на первичных сенсомоторных функциях, поэтому многие упражнения можно выполнять в обеих группах. В группе высокого функционирования может быть больше вербализации, в то время как в группе низкого функционирования лучше использовать вспомогательные средства, чем только движения. Некоторые люди с очень низким уровнем функционирования не могут повторять движения, но им полезно и доставляет большое удовольствие, когда терапевт во время сеансов берет их за руки и двигается вместе с ними. Ниже предлагается следующая практика терапии танцами:
- Начать с тактильных упражнений, которые вводят личность в контакт с собственным телом. Например, массаж рук, ног, лица и шеи расслабляет и повышает сосредоточенность на себе. Массаж рук и спины может выполняться в парах.
- Дыхательные упражнения, такие как вдыхание аромата цветка, задувание свечи, выдувание пузырей или раздувание меха, повышают оксигенацию и уровень бодрствования.
- Затем следует растягивание всех частей тела, начиная с мышц головы и шеи и далее двигаясь вниз.
- Воображение можно использовать для поощрения движений и установления связей между движением и настоящими и прошлыми действиями — например, месить тесто, забивать гвоздь, укачивать ребенка, плавать или собирать яблоки.
- Вспомогательные средства, такие как шарфы, мячи, воздушные шарики, зонтики, эластичные ленты и вымпелы, делают занятия более стимулирующими, творческими и веселыми. Пожилые люди в креслах-каталках могут, взявшись за разные концы шарфа, размахивать им в такт музыки, что может быть альтернативой танцам. Держа и поднимая зонтик или длинную ленту, удается побудить группу двигаться вместе как единое целое.
- Светские или народные танцы могут исполняться в конце занятия как выражение радости движения и общения.
Музыка — очень важный элемент в группах лечебного движения. Она объединяет всех в едином ритме, который затем помогает участникам двигаться с большей легкостью и организует деятельность.
Терапия искусством
Процесс творчества сам по себе является лечебным, так как в любой творческой работе задействованы умение владеть собой, ответственность, контроль, выбор и принятие решений. Эти компоненты помогают личности распознать свои потенциальные возможности (Weiss, 1981). Зачастую творческий процесс позволяет личности раскрыть те аспекты самой себя, которые заблокированы сознательным осмыслением. Творческая деятельность тогда становится внутренним и внешним отражением «Я», выражая сознательное и бессознательное. У пожилых людей следует обратить внимание на отражение прошлых и настоящих сильных сторон их личности, а также на творческую работу, которая повышает уровень когнитивных навыков и поддерживает или восстанавливает социализацию.
Используя терапию искусством, врач должен решить, какой метод для конкретного лица подойдет наилучшим образом — шина, рисование, живопись, коллаж и др. Некоторые пожилые люди могут сопротивляться выполнению творческой работы, считая тот или иной способ самовыражения детским. Тогда необходимо объяснить им важность самовыражения в искусстве. Человек, обнаруживающий признаки спутанности и сниженные возможности интерпретации сенсорных стимулов, получает их через различные средства, которые он может видеть, трогать и которыми он может манипулировать.
Терапия искусством для групп с высоким уровнем функционирования
Для этой группы предлагаются следующие виды деятельности:
- Рисование набросков — участники делают одним или несколькими цветами наброски, проводят разнообразные линии. Закончив рисование, они раскрашивают картинку, подчеркивая чувства или образы, которые она вызывает. В конце они делятся мыслями и чувствами, вызванными изображением.
- Счастье и гнев — пожилой человек создает два коллажа, на одном изображает счастье, а на другом — гнев. Из пластилина или глины он лепит две фигуры, счастливую и рассерженную. Следует обсудить ситуации, которые вызывают как счастье, так и гнев. То же самое можно сделать и с другими парами противоположных эмоций.
- Любимое место — участники рисуют место, которое им нравится, а затем изображают любимого человека за любимым занятием. Эта деятельность позволяет пациенту выразить свои желания.
- Автопортрет на коробке — предложить участнику разрисовать внешнюю сторону коробки так, как, по его представлению, видят его окружающие, а внутреннюю украсить картинками, предметами или глиняными фигурками, которые отражают, как он сам себя видит и что ценит. Представление о личности может включать семью или друзей, которые важны для нее, хобби и выполнявшиеся роли. Следует обсудить общественное и личное «Я». Спросите, не хотел бы участник изменить что-либо внутри или снаружи.
Терапия искусством для групп с низким уровнем функционирования
В терапии искусством людей из группы с низким уровнем функционирования или дементных пожилых людей организация занятий и упражнения должны быть четко структурированы. Crosson (1976) заявил, что у таких людей недостает непосредственности, поэтому у них не хватает мотивации, необходимой для непринужденной художественной деятельности. Wald (1983,1986) описал множество перцептивных нарушений, которые вызывают слияние символов, перепутывание границ, дезорганизацию и фрагментацию. Эти когнитивные изменения вызывают чувство незащищенности. Структурирование занятий по терапии искусством создает чувство безопасности и защищенности, позволяющие большую свободу выбора и выражения в пределах терапевтической схемы (Harlan, 1990- Johnson, 1992).
Для этой группы предлагаются следующие виды художественной деятельности:
- Живопись под музыку — при проигрывании разной музыки во время занятия, вызывающей разные чувства и ассоциации, участники свободно рисуют акварелью и большими кистями.
- Тематическое художественное выражение — предложить участникам нарисовать, написать или с помощью готовых картинок создать картину на определенную тему: семья, праздники, время года, определенное место и др. Обсудите отношение участников к их работе.
- Лепка из глины или теста — особенно хороша для тактильной стимуляции- позвольте участникам свободно творить или лепить несложные модели типа чаши или настенной тарелки.
- Срисовать картинку или открытку — пусть участники выберут картинку, которая им нравится, и срисуют ее. Это можно сделать на такие используемые в искусстве темы, как цветы, ландшафты, портреты, мать и ребенок, деревья, лодки на море или влюбленные пары.
- Продолжить рисунок — пусть участники закончат картинку из книги или журнала, наклеенную на страницу, например дорисуют голову к телу, добавят фон к портрету и др.
- Аппликация в стиле Матисса — участники создают коллаж, выбирая заранее нарезанные кусочки цветной бумаги. Результаты обычно очень эстетичны и дают участникам ощущение успеха.
- Тематическая стена — группа работает вместе над созданием стенной «фрески», используя краски, коллажи из журнальных картинок и цветную бумагу. Тема может иметь отношение к времени года или празднику, помогая группе лучше ориентироваться во времени и в месте.
Реминисценции и экспрессивная терапия
Воспоминания — важная часть процесса экспрессивной терапии пожилых людей, помогающая личности пересмотреть и пережить заново прошлое. При прослушивании старых песен оживают многие воспоминания. С помощью искусства человек может нарисовать сцены своего детства, дом, любимые места или семью. Танцуя вальс, польку или чарльстон, человек может унестись в воспоминания о молодости и флирте. По старым предметам можно воссоздать в воображении драматическую сцену на кухне матери или игры в школьном дворе. Эти воспоминания, пережитые с помощью искусства в сценах, помогают перебросить мост между прошлым и настоящим, внося в жизнь дополнительный смысл.
Случай 1
На примере этого случая я покажу, как экспрессивная терапия оказалась адекватным терапевтическим методом для двух пациенток с диагнозом пресенильной деменции из геронтопсихиатрического дневного стационара.
Эдит 70 лет, замужем, имеет двоих детей. Она работала вместе со своим мужем, державшим местную закусочную, была прекрасной хозяйкой и социально очень активной. Десять лет назад у нее появились признаки когнитивного снижения, начавшиеся с проблем с памятью. В дневной стационар она начала ходить три года назад, когда также ухудшились речь и выполнение повседневных домашних функций. Кроме того, она обнаруживала признаки депрессии и гнева, обусловленные ее пониманием своей ситуации.
Мэри 67 лет, замужем, имеет троих детей. Она была домохозяйкой и достигла совершенства в кулинарии и садоводстве Шесть лет назад ее начали беспокоить проблемы с речью, которые на сегодняшний день весьма усугубились и сочетаются с трудностями в выполнении основных повседневных дел. Она осознает свое состояние и живет с надеждой на излечение в один прекрасный день. Мэри начала посещать дневной стационар два года назад.
Мэри и Эдит очень подружились, доверяли одна другой и поддерживали одна другую в каждодневных разочарованиях и трудностях — например, когда попытки одеться занимают больше часа или никак не получается найти зазвонивший телефон. Из-за своего относительно молодого возраста и большего осознания своего состояния они довольно мало контактировали с другими пациентами дневного стационара.
Я решила работать с ними один раз в неделю, используя экспрессивную терапию. Целью было создание такого места, где бы они могли выражать свои чувства, высвобождать энергию тревоги и выявлять оставшиеся сильные стороны. Каждое занятие начиналось со свободной беседы о происшедших с ними или беспокоивших их событиях за неделю После вербализации проблемы использовалось искусство для выражения возникших чувств, для общения, поиска сил и прояснения неясных вопросов.
Многие затрагивавшиеся темы касались полярных проблем и вызываемых ими конфликтов, таких как надежда/разочарование, независимость/зависимость, прошлые успехи/настоящие неудачи, счастье/гнев. Творческая работа ^отражала эти противоположности, например, изображением гнева и радости большими кистями на больших листах бумаги. Гнев выражался также в набрасывании на доску кусков глины один на другой, это сопровождалось громкими выкриками, а затем лепкой чего-либо из глины. Освобождение чувств побуждало к творчеству. Рисование на свободную тему расширяло пределы воображения за счет нахождения образов, придумывания для них названий, а зачастую и рассказа о них.
Из-за значительного снижения зрения музыка и движения зарекомендовали себя лучше, чем пластическое искусство. Эдит и Мэри наслаждались занятиями и преуспевали в игре, пении, танцах под музыку. Использовались различные барабаны, чтобы найти свой ритм и слышать другого. Общение развивалось через импровизацию. Они также высвобождали свои чувства с помощью различных видов барабанного боя. Однажды Мэри пожаловалась на «эту дурацкую штуку в голове», которая мешала ей. Она хотела избавиться от «этого» и стала распевать песню и громко стучать по барабану, чтобы заставить «это» уйти. Игра на барабане давала ей чувство контроля над неконтролируемыми внутренними событиями, словно волшебный ритуал. В конечном счете она достигла успокоения.
После исполнения музыки занятие продолжали, двигаясь под музыку с разноцветными шарфами. Шарфы помогали Эдит двигаться: без них она была очень скованна и неуверенна. Движениями шарфа она могла выразить свою потребность в свободе. Она кружилась и часто вспоминала, что когда-то прекрасно танцевала и парни выстраивались в очередь, чтобы потанцевать с ней.
В завершение занятия под тихую музыку проводился массаж рук и лица, чтобы вернуться «в себя», а затем расслабиться. Мэри, которая часто была очень экспрессивна во время занятий, удавалось достичь глубокой релаксации. И Эдит, и Мэри рассказывали, как расслабленно и замечательно они себя чувствуют. Мэри даже дома продолжала занятия с движениями и релаксацией.
Виды экспрессивной терапии, описанные здесь, полезны всем, даже пациентам со значительным снижением когнитивных функций, чтобы выражать себя вербальными и невербальными способами, направлять свои мысли и чувства и способствовать дальнейшему творческому росту.
Заключение
Важно использовать методы терапии, которые не являются угрожающими, стимулируют чувства и вызывают невербальные воспоминания. Экспрессивная терапия, используемая отдельно или в комбинации с другими видами лечения, может помочь пожилым людям сложить вместе кусочки их жизни и заполнить пустые места новым значением, создавая более полную картину собственного «Я».
19 Сестринский уход в психиатрии позднего возраста
Введение
В этой главе раскрывается роль психиатрических медсестер, которые работают с пожилыми людьми. В ней обрисован тот важный вклад, который вносят медсестры в работу мультидисциплинарной бригады специалистов, и главное ее предназначение — помочь врачу-новичку сориентироваться в данной специальности, понять, какие знания и навыки вносит медсестра в работу этой бригады. Медсестры работают в различных учреждениях: в отделениях больниц, дневных стационарах, центрах психического здоровья, коммунальных бригадах специалистов. В этой главе описана роль медсестры в этих различных условиях, а также обрисованы теоретические основы, на которых строится эта работа, с акцентом, во-первых, на условиях стационара, а во- вторых — на коммунальных бригадах психического здоровья.
Что представляет собой сестринский уход в психиатрии?
Эффективное взаимодействие между профессионалами внутри мультидисциплинарной бригады зависит от четкого знания ее членами навыков, роли, сильных и слабых сторон друг друга (Chapman et al, 1995). Психиатрические медицинские сестры обладают рядом важных характеристик, которые выделяют их в специфическую профессиональную группу. Они также вовлечены в особую деятельность, придающую им уникальную роль в бригаде.
Особая черта сестринского ухода в психиатрии — это то, что оказываемая пациенту помощь основана в большей степени на человеческих взаимодействиях, чем на соматических вмешательствах — таких, как использование лекарств или хирургических методик. Медсестре здесь приходится полагаться на себя — на свое самосознание, навыки построения отношений, использование специфических приемов терапии словом и свое понимание человеческого поведения для того, чтобы помочь пациенту.
Психиатрические сестры формируют терапевтические взаимоотношения с пациентом. Эти взаимоотношения зачастую поддерживаются в течение длительного времени и бывают весьма интенсивными. Сестра может по несколько часов в день проводить с пациентом, который иногда находится под влиянием сильного эмоционального дистресса. Медсестры живут вместе с пациентами и разделяют с ними обыденную жизнь: приготовление и принятие пищи, стирку одежды, покупку газет или просмотр телевизионных передач. Кроме того, они помогают пациенту в осуществлении таких действий, которые по своей природе являются глубоко интимными и личными, например как принятие ванны или пользование туалетом. Благодаря этой близости у медсестер и пациентов возникает детальное знание друг друга, которое может быть использовано для целей терапии. Столь близкое взаимодействие часто может изменить основу взаимоотношений или же создать основу, на которой строится доверие. Например, пациент незащищен и обнажен, когда он принимает ванну, но если медсестра сумеет создать для него атмосферу безопасности, доверия и уединенности, то он может выбрать этот момент для того, чтобы поделиться с ней своими сокровенными мыслями и чувствами.
Медсестры — обычно наиболее многочисленная группа профессионалов среди сотрудников отделения. Все вместе они находятся в отделении в течение всех 24 часов жизни пациента. Это дает им возможность создать детальный образ пациента, основанный как на формальных, так и на неформальных наблюдениях в разные периоды времени, которым они могут поделиться с теми членами терапевтической бригады, которые проводят с пациентами меньше времени.
Положение медсестры также хорошо подходит для того, чтобы построить отношения с семьями и лицами, осуществляющими уход за пациентами. Это имеет особое значение в тех случаях, когда поддержка должна быть адресована не столько самому пациенту, сколько его семье. Благодаря их доступности в любое время медсестры являются теми членами бригады, которые способны наилучшим образом установить контакт с семьей и служить источником объяснений, советов и информации.
Работа бригады медсестер определяет качество терапевтической среды. Существует несколько аспектов этого качества. Наиболее очевидным является физическая среда, в которой работают сестры. Они влияют на физическую среду как непосредственно, так и через взаимодействия со всеми вспомогательными службами, которые требуются для того, чтобы поддерживать среду чистой, удобной и безопасной. В обязанности медсестры входит поддержка безопасности среды в плане пожара, шума, препятствий продвижению, опасных и токсических веществ. Медсестры также считают частью своей работы создание комфорта и оживление среды с помощью растений, картин, журналов, цветовой гаммы, освещения и удобных мест для сиденья.
Но еще более важной функцией медсестры является создание и поддержание социальной и психологической терапевтической среды. Эта среда возникает из философии терапевтической бригады и тех социальных правил, которые из этой философии вытекают. Ценности и убеждения медицинских сестер определяют то, как будут решаться такие проблемы, как личная свобода, самоопределение, частная жизнь, достоинство и доверие. Внимание к этим вопросам, конечно, является важным для каждого пациента в отдельности, и каждый пациент должен иметь право на это. Однако еще больший терапевтический эффект оказывают те наглядные усилия, которые предпринимаются членами бригады по защите этих ценностей. Это можно продемонстрировать различным образом — например, медсестры обеспечивают такое положение, когда пациенты имеют возможность одеваться, принимать ванну, пользоваться туалетом или видеться с посещающими их лицами наедине- они сосредоточивают свои усилия на ободрении пациентов к тому, чтобы те принимали на себя ответственность за собственные решения и действия- убеждают пациентов в том, что у них есть возможность выбора того, как провести день, как участвовать в процессе лечении, что одеть, что кушать, где и как провести свою будущую жизнь.
В этом и заключаются особенности работы психиатрических медсестер, специализирующихся на уходе за людьми позднего возраста, которые отличают их от работы других профессионалов и характеризуют их вклад в работу мультидисциплинарной бригады.
Обучение психиатрических медсестер
Для понимания роли любого профессионала важно знать характер образования, которое позволяет подготовиться к этой ответственности. В Британии в настоящее время медсестры получают начальную подготовку, которая в большинстве случаев находится на академическом уровне диплома о высшем образовании, однако значительная их часть теперь получает подготовку на уровне степени бакалавра. Студентам не платят жалованья, но они получают грант или стипендию- они обладают сверхштатным статусом — это означает, что они не рассматриваются в качестве рабочей силы в отделении. Все сестринские курсы в настоящее время сертифицируются центрами высшего образования и имеют такую структуру, которая позволяет всем студентам-медсестрам учиться вместе в течение первой половины курса независимо от специальности, по которой их готовят. Эта общая базовая программа делает упор на концепциях здоровья, нормы и благополучия. Считается важным развить у студентов понимание того, что такое норма с физиологической, психологической, социальной точки зрения, перед тем, как изучать патологию.
В течение второй половины курса студенты концентрируются на избранной ими специальности. Обучение психиатрических медсестер фокусируется на приобретении в теории и на практике межличностных навыков и навыков общения. Методы обучения основываются на экспериментальном подходе — студента поощряют к самоосознанию и вдумчивому подходу к своей работе.
Конечным продуктом такого образовательного процесса должна стать личность, сознающая то, как использовать свои умения в терапевтических целях, способная к творчеству в работе, готовая критически оценивать и оспаривать теоретические положения и работать коллегиально с другими. Главной целью обучения является создание профессионала, способного самостоятельно продолжать обучение после получения начальной квалификации.
От всех медсестер в Британии в настоящее время требуется предоставлять свидетельства непрерывного профессионального усовершенствования как условие для регистрации. Расширяется сеть квалификационных категорий на уровне получения степени, а также для достижения уровня магистра в этой сфере, что подталкивает медсестер к развитию их клинических навыков. Таким образом, пожилые люди с психическими расстройствами все в большей степени должны получать помощь от медсестер, которые не только достаточно мотивированы в своей профессии и заботливы, но и опытны, гибки, адаптируемы, а также обладают глубоким теоретическим и практическим пониманием своей работы.
Теория сестринского ухода в психиатрии
Существуют несколько положений, являющихся опорными в организации работы медицинской сестры. Очень важно знать эти основы, чтобы эффективно сотрудничать с медсестрами. Эти положения, которые и будут обсуждаться ниже, — основной сестринский уход, холизм и процесс сестринского ухода.
Первичный сестринский уход
Первичный уход представляет собой систему организации сестринского ухода, при которой ответственность за ведение пациента возлагается на одну медсестру вне зависимости от того, в каком учреждении осуществляется сестринский уход. Этот подход был предложен и рассмотрен Marie Manthey (1990).
Преимущества этой системы для пациента заключаются в том, что он знает, кто его медсестра, а число медсестер, которых он должен знать при этом, ограничено, и он может обсуждать планы своего ухода с одним лицом. Пациент также информирован, что этот человек детально знает его и те трудности, которые заставили его обратиться в медицинские службы за помощью.
Первичная сестра несет ответственность за установление терапевтических отношений с пациентом, выявление его индивидуальных потребностей и поиск путей их удовлетворения. Когда первичная сестра доступна для пациента, она осуществляет детально спланированный уход самостоятельно. В другое время тот же план ухода выполняется медсестрой-помощником (то есть связанной с этой первичной медсестрой) с целью обеспечить постоянство и непрерывность ухода, а также адекватное общение с пациентом.
Установив контакт с пациентом, поняв сущность его состояния и потребностей, первичная медсестра находится в выгодном положении для ведения переговоров от имени пациента или для представления его интересов в переговорах с другими учреждениями или профессионалами. Такая работа может включать в себя организацию семейных встреч или конференций по обсуждению отдельных случаев, предоставление информации о потребностях пациента в уходе сотрудникам дома постоянного проживания или другим лицам, осуществляющим уход за пациентом, оказание поддержки персоналу дома сестринского ухода в совместном планировании успешного перевода пациента из больницы на новое место жительства.
Первичный сестринский уход показал себя как эффективный путь организации и ведения сестринского ухода. Члены мультидисциплинарной бригады должны, как правило, обсуждать пациента скорее с его первичной медсестрой, чем с дежурной сестрой отделения.
Холизм
Эта концепция в настоящее время является центральной в большинстве философских и теоретических концепций сестринского ухода. Идея ее следующая: чтобы обеспечить наилучшую помощь пациенту, медсестра должна рассматривать его как «целостную личность» — иными словами, медсестра должна учитывать потребности пациента в физиологической, психологической, социальной и духовной сферах. Сестра должна также понимать, что сосредоточение только лишь на проблемах пациента приведет к ограничению возможностей, а распознавание его сильных сторон и личных стремлений дает преимущество при разработке стратегии помощи. Только уделив внимание всем аспектам личности, внимательно и детально оценив их, можно сформировать основу для индивидуального плана, который эффективно удовлетворит все многообразие потребностей пациента.
Таким образом, медсестра противостоит тому образу мышления, который предлагает свести индивидуума до уровня набора физиологических систем, результатом которого может стать вмешательство, ведущее лишь к весьма ограниченным изменениям. При подходе к пациенту как к уникальной индивидуальности медсестра будет искать сочетание различных видов вмешательств, предназначенное только для этого человека.
Для членов бригады полезно сознавать, что медсестры основывают свою работу на этом твердом убеждении. Действуя таким образом, они могут также анализировать свои собственные профессиональные убеждения и проверять, насколько они отличаются от вышеизложенного принципа или как близко они совпадают.
