Оценка соматического состояния - заболевания органов грудной полости, желудочно-кишечные, опухоли - психиатрия позднего возраста
Заболевания органов грудной полости
Большинство из них обнаруживаются при сборе анамнеза и осмотре либо при рентгенографии органов грудной клетки. Хроническое поражение дыхательных путей встречается настолько часто, что на него могут не обратить внимания либо недооценить его тяжесть. Нередкая ошибка совершается тогда, когда не распознается изменение клинической картины, означающее осложнение или ухудшение течения основного заболевания органов грудной клетки. Так, назначение психотропных средств, таких как «мягкие» снотворные или опиатные анальгетики, может спровоцировать развитие спутанности за счет усиления гипоксемии либо обусловливания интоксикации диоксидом углерода. Последнее состояние может иметь подострое начало, при котором психические изменения нарастают, начиная от легкой дезориентировки к явному делирию и далее к ступору и коме, сопровождающиеся повышением температуры конечностей, скачущим пульсом, «порхающим» тремором, который также отмечается при печеночной энцефалопатии или уремии («asterixis»). В таких случаях показано исследование газов крови.
Во всех случаях необходимо искать признаки инфекционных заболеваний органов грудной полости, начиная с исследования мокроты, которая бывает и гнойной. При этом иногда неожиданно обнаруживается туберкулез как причина медленно нарастающего недомогания у пожилых людей, которое может быть ошибочно принято за депрессию или признак злокачественного новообразования. Для большинства таких пациентов необходимо рентгенологическое исследование органов грудной полости.
Желудочно-кишечные заболевания
Заболевания желудочно-кишечного тракта часто проявляют себя либо симптомами, предполагающими такую патологию, либо их обнаруживают при проведении анализов, определяющих источники кровопотери в желудочно-кишечном тракте, например, при обследовании по поводу железодефицитной анемии. Врачу, когда он определяет неспецифические симптомы, следует особо учитывать болезни печени, алкоголизм, синдром недостаточности всасывания (последний может привести к потере веса при наличии хорошего аппетита), а также злокачественные новообразования. Психиатрам нет необходимости напоминать о том, чтобы рассмотреть также возможность злоупотребления алкоголем вне зависимости от того, какие сведения об уровне его потребления дает сам пациент (см. также главу 36).
Опьянение можно подтвердить анализом крови на содержание алкоголя (пробу лучше сохранять в оксалате флюорида / флаконе для определения сахара крови). Острое состояние отмены алкоголя всегда следует рассмотреть как возможную причину тревоги, спутанности или необычного поведения независимо от того, обнаруживаются ли у пациента тремор или зрительные галлюцинации. Мысль о состоянии отмены должна возникнуть сразу, если в поведении пациента неожиданно произошла «странная перемена» или развился припадок через несколько дней после помещения в стационар по любой причине.
Значительно труднее выявлять тяжелое хроническое заболевание печени, которое может оставаться нераспознанным до тех пор, пока та или иная интеркуррентная болезнь не спровоцирует угрожающую жизни печеночную энцефалопатию, когда спутанность может утяжеляться вплоть до ступора и комы. Хотя кожные покровы у большинства пациентов с энцефалопатией отчетливо желтушны, симптомы поражения печени, если их не искать целенаправленно, все же могут быть пропущены. Поэтому у всех этих пациентов необходимо проведение анализов крови, характеризующих функции печени, включая протромбиновый индекс. Между острыми эпизодами декомпенсации даже при тяжелых формах цирроза клиническая картина может исчерпываться лишь единичными или слабовыраженными симптомами, и результаты биохимических анализов могут быть в пределах нормы, не считая низкого уровня альбуминов или повышения активности гамма-глютамилтранспептидазы. В таких случаях не должно быть ограничений для обращения к специалисту в данной области.
Делирий и ступор также часто возникают при остром панкреатите. Большинство таких пациентов выглядят как явно соматически больные, однако диагноз может быть неясен до тех пор, пока не проверена активность сывороточной амилазы.
У пожилых людей часто бывают тяжелые запоры. Задержка кала у них может проявляться неспецифически, например тяжелым недомоганием или легко поддающимся лечению недержанием мочи или кала (с ложной диареей). У большинства таких пациентов должен быть проведен осмотр per rectum. Для выявления тяжелых запоров иногда бывает полезна обыкновенная рентгенография органов брюшной полости пациента, у которого ректальный осмотр дал отрицательный результат.
Злокачественные опухоли
Злокачественные опухоли имеют в виду при дифференциальной диагностике почти всех заболеваний. Они могут вызывать различные психологические симптомы посредством самых разных механизмов, включая вторичные мозговые и биохимические нарушения. при болезни Альцгеймеразисном клиническом обследовании пожилых пациентов всегда нужно искать характерные признаки наиболее частых опухолей и их возможных осложнений. Признаки, заслуживающие особого внимания, выявляют при: сравнении массы тела на сегодняшний день с любыми предыдущими показателями, осмотре молочных желез и подмышечных лимфоузлов, щитовидной железы и локальных шейных лимфоузлов, надключичных лимфоузлов, особенно слева — как маркера злокачественных опухолей брюшной полости, установлении любых нарушений функций органов грудной и брюшной полостей, в том числе непостоянную болезненность печени при пальпации, осмотре per rectum (в поисках каких-либо разрастаний, крови в кале без ясных причин, а также пальпаторно определяемого злокачественного увеличения простаты), исследовании позвоночника для выявления болезненности костей, когда предполагаются метастазы опухоли, а также проверке глазного дна, нет ли отека зрительного нерва. Результаты рентгенографии органов грудной клетки могут свидетельствовать о первичном или вторичном опухолевом процессе. Изображение органов брюшной полости при ультразвуковом исследовании или компьютерной томографии (КТ) с особенным вниманием к возможным метастазам в печени, а также к «скрытым» первичным опухолям поджелудочной железы и почек может быть весьма целесообразным, равно как и КТ черепа у некоторых пациентов. Анализы крови должны включать: общий анализ крови, скорость оседания эритроцитов (СОЭ), содержание натрия и кальция (см. ниже), тесты функций печени, в том числе активность щелочной фосфатазы, которая может быть повышенной до того, как другие тесты становятся патологическими вследствие вторичных поражений печени, и которая также является чувствительным индикатором костных метастазов. Часто встречается анемия, и поэтому изучение мазков крови может указать на причины, например, дефицит железа или инфильтрацию костного мозга.
Миеломатоз — это первичное новообразование системы крови с различными проявлениями, в том числе болями в костях, подверженностью инфекциям, а также почечной недостаточностью. Нейропсихические нарушения возникают в результате гиперкальциемии или, что бывает реже, нарушенного кровоснабжения мозга вследствие повышенной вязкости крови, которая обусловлена очень высоким уровнем иммуноглобулина. Обычно при этом очень резко повышена СОЭ. Постановке диагноза помогают количественное определение и электрофорез иммуноглобулинов.
