Патологические изменения при деменции - болезнь альцгеймера - психиатрия позднего возраста
Как свидетельствуют многочисленные данные патологоанатомических исследований деменций у взрослых, наиболее частой причиной этого состояния является БА (Tomlinson et al., Jellinger et al., 1970, 1990). Тем не менее удельный ве с болезнью Альцгеймера среди причин деменций значительно различается. По данным большинства исследований, он находится в пределах от половины до 3/4. Различия в критериях включения случаев в исследования частично бывают причиной этих расхождений. Так, из случаев деменции, диагностированных в Оксфорде и подвергшихся аутопсии за последние 10 лет, диагноз БА на основании патоморфологических данных был выставлен в 50% случаев деменции, установленной гериатрами, и в 78% случаев деменции, которую диагностировали геронтопсихиатры. Случаи деменции, ведущей к физической несостоятельности человека, например при болезни Паркинсона и цереброваскулярной патологии, чаще обнаруживаются в выборках терапевтов, что вполне объяснимо.
Для получения данных об относительной важности различных причин деменции необходимо проспективное исследование больных, отобранных по месту их жительства и наблюдаемых вплоть до аутопсии.
Причиной смерти большинства больных, страдавших деменцией различного происхождения, является бронхопневмония или легочная эмболия. В терминальных стадиях этого состояния пациенты нередко резко ослаблены.
Болезнь Альцгеймера
Патологические изменения при болезни Альцгеймера не поддаются точному определению. Дело в том, что некоторые из них в какой-то степени проявляются и при нормальном старении. Общепринятого количественного различия, которое можно было бы провести между нормальным старением и болезнью Альцгеймера, до настоящего времени не существует. Ключевым различием изменений, относимых к нормальному старению или болезни Альцгеймера, является большее их число, а некоторых — более широкое распространение при болезни Альцгеймера.
Таким образом, для болезни Альцгеймера характерны следующие признаки.
- Наличие многочисленных, особенно нейритических, синильные бляшки в коре мозга, гиппокампе и определенных подкорковых ядрах, в частности — в миндалине, базальных ядрах, голубом пятне и гипоталамусе. Высказывались предположения в отношении того, сколько необходимо найти в коре мозга СБ, чтобы поставить патоморфологический диагноз БА (CERAD- Mirra et al., 1991). В соответствии с критериями CERAD в основе диагноза лежит полуколичественная оценка числа нейритических СБ путем сопоставления изображений препаратов наиболее пораженных зон неокортекса в каждой из трех долей мозга. Количество синильных бляшек, необходимое для постановки диагноза болезнь Альцгеймера, увеличивается с возрастом независимо от клинических проявлений деменции. Данный протокол позволяет нейроморфологу выставить диагноз «определенной», «вероятной» или «возможной» БА, и эти критерии гораздо более приемлемы, чем предложенные ранее Khachaturian (1985) или Tierney et al. (1988) [рис. 5.9 (а), (б)].
- Наличие отдельных НФК в гиппокампе и коре мозга. Причем некоторые НФК находятся вне клеток, когда содержавшие их клетки погибли. при болезни Альцгеймера много НФК в миндалине, базальных ядрах, некоторых ядрах гипоталамуса, ядрах шва ствола головного мозга, голубом пятне моста (см. рис. 5.1- 5.3 — локализацию этих ядер). В мозге пожилых с легкими проявлениями БА распределение НФК ограничено обонятельной корой, у кого признаки болезни заметнее — НФК находят и в гиппокампе, а у тяжелобольных с клиническими признаками БА НФК разбросаны по всему мозгу, в том числе в новой коре и подкорковых областях (Braak and Braak, 1991).
Рис 5.9 (а), (б). Участки ассоциативной коры мозга психически здорового пожилого субъекта (а) и страдавшего болезнью Альцгеймера (б) под малым увеличением (х 12), демонстрирующие значительно усиленное формирование бляшек, что характерно для болезни Альцгеймера. Окраска гексаметилентетрамином и серебром. У пожилого без психических расстройств несколько бляшек в поверхностных слоях коры отмечены стрелками. У страдавшего болезнью Альцгеймера во всей толще коры огромное количество бляшек. S = sulcus (борозда)
Рис. 5.10. Артерии мягкой мозговой оболочки с отложениями амилоида в стенках у страдавшего болезнью Альцгеймера (х 100). Левый сосуд полностью закупорен тромбом. Окраска конго-красным
Видео: Болезнь Альцгеймера грозит молодым Наука
- Отложения А4/бета-протеина в форме амилоида находят в стенах мелких сосудов мягкой паутинной оболочки и коре головного мозга практически у всех страдающих болезнью Альцгеймера — от незначительных до весьма интенсивных. В сосудах больных с интенсивными отложениями бета-протеина можно обнаружить вторичные изменения, такие как окклюзии, реканализации просветов сосудов или небольшие геморрагии вокруг них (рис. 5.10).
- Часто выявляются признаки грануловакуольной дегенерации нейронов и многочисленные тельца Хирано в гиппокампе.
Эти изменения сопровождаются существенным сокращением числа нервных клеток (30% и более) в популяциях, подверженных образованию НФК, таких как пирамидные клетки неокортекса и гиппокампа (Mountjoy, 1988), хотя такие утверждения и оспариваются (Regeur et al., 1994). В проспективных исследованиях наиболее убедительно была показана корреляция между тяжестью деменции и количеством НФК в мозге, а также утратой нервных клеток коры и гиппокампа (Wilcock and Esiri, 1982- Arriagada et al., 1992- Nagy et al., 1994). Утрата клеток сопровождается увеличением количества астроцитов и незначительной микроглиальной реакцией в коре и белом веществе мозга.
Масса и объем мозга, в частности его полушарий, при болезни Альцгеймера снижаются. Хотя в некоторых случаях это снижение остается в пределах нормы
(рис. 5.11). Как свидетельствует патологоанатомические данные, уменьшение массы мозга у страдавших болезнью Альцгеймера по сравнению со здоровыми достигает 7-8%. Иногда при болезни Альцгеймера выявляют массивную генерализованную атрофию коры мозга, как правило — у относительно молодых больных. Также у страдающих болезнью Альцгеймера уменьшены в объеме белое и глубокое серое вещество. Избирательно поражаются миндалина, гиппокамп, парагиппокампальная извилина, а нижние рога желудочков компенсаторно расширены (рис. 5.12). Уменьшение гиппокампа и миндалины в объеме можно определить прижизненно на компьютерных томограммах височной доли или путем MPT-исследования (Jobst et al., 1992- Kesslak et al., 1991). У некоторых больных толщина коры в отделах мозга, прилегающих к венечному шву, по краям бывает уменьшена.
Обсуждение анатомических изменений
Как отмечено выше, СБ и НФК у страдающих болезнью Альцгеймера гораздо более многочисленны и шире распространены, чем у людей при нормальном старении. Вместе с тем в коре и подкорковых ядрах они не разбросаны беспорядочно, а распределены в тесной связи с нейроанатомическими соединениями. Особенно это относится к НФК. В общем тяжело поражаются зоны ассоциативной коры, которые тесно связаны с обонятельной корой одним промежуточным синапсом или вообще без него, между тем как зоны, разделенные с обонятельной корой большим количеством синапсов, поражаются меньше. Первичная обонятельная кора, в отличие от других зон сенсорной коры, поражается тяжело (вероятно, из-за ее относительно близкой анатомической связи с внутренней обонятельной корой). Интересно, что при болезни Альцгеймера поражаются и более периферические отделы обонятельной системы. Так выявлены патологические изменения даже в первичной обонятельной слизистой оболочке носа (Harrison and Pearson, 1989). Поэтому не удивительно, что у пациентов с ранним началом БА значительно нарушено обоняние — в большей степени, чем у людей при обычном старении и страдающих другими формами деменции. Что касается вовлечения в патологический процесс у страдающих болезнью Альцгеймера подкорковых ядер, то установлено, что в ядрах с большим количеством афферентных волокон от коры обычно появляются СБ, а в ядрах с многочисленными волокнами, направляющимися к коре, — НФК (Pearson and Powell). Базальные ядра переднего мозга и ствола мозга, которые диффузно иннервируют кору и гиппокамп, относятся к ядрам, в которых при болезни Альцгеймера появляются НФК и исчезают нервные клетки: базальные ядра (холинергические), ядра шва (серотонинергические), голубое пятно (норадренергические). Недостаток медиаторов, высвобождаемых этими ядрами в коре, — одно из наиболее очевидных проявлений БА.
Видео: F06.3 Критерии диагностики по МКБ10 Органическое аффективное расстройство (расстройство настроения)
Рис. 5.11. Вид мозга справа пожилого субъекта, не страдавшего деменцией (вверху) и страдавшего болезнью Альцгеймера (внизу). У страдавшего болезнью Альцгеймера мозжечок несколько меньше, а борозды коры чуть шире. Значения массы (данные справа) относятся к соответствующему полушарию мозга
Рис. 5.12. Гиппокамп пожилого не страдавшего деменцией субъекта (вверху) и страдавшего болезнью Альцгеймера (внизу) на венечном разрезе. Гиппокамп и кора прилегающей височной доли у страдавшего болезнью Альцгеймера атрофированы
Взаимосвязь сенильных бляшек и нейрофибриллярных клубков при болезни Альцгеймера
Парные спиралевидные филаменты в составе НФК можно обнаружить в ультраструктуре измененных отростков нейронов, участвующих в образовании СБ, а наиболее известный белковый антиген в НФК — тау — можно найти в венце СБ в случаях БА с большим количеством НФК. Поэтому вероятно, что нервные клетки с НФК в перинуклеарной цитоплазме своими окончаниями также участвуют в образовании синильных бляшек. Эта взаимосвязь между СБ и НФК определена при исследованиях гиппокампа, результатами которых удалось показать, что, если есть НФК-содержащие нейроны во внутренней обонятельной коре, в местах окончания их аксонов в зубчатой фасции гиппокампа можно найти и СБ (Hyman et al., 1986). Данные, полученные при исследованиях больных с синдромом Дауна, у которых болезнью Альцгеймера почти неизбежно развивается к окончанию среднего возраста, свидетельствуют о том, что сначала образуются диффузные СБ, а позднее — нейритические СБ и НФК (Mann and Esiri, 1989).
Болезнь Альцгеймера и другие расстройства
При исследовании мозга признаки болезни Альцгеймера можно обнаружить наряду с признаками других заболеваний ЦНС, чаще всего болезни Паркинсона или цереброваскулярной болезни. Взаимосвязь болезни Паркинсона и БА обсуждается на стр. 99. Взаимосвязь с сосудистой патологией обусловлена частично случайным сочетанием, частично эффектами отложения амилоида в кровеносных сосудах, частично тем, что БА и атероматозное сосудистое заболевание имеют общий генетический фактор риска — аполипопротеин Е генотипа е4 (см. главу 7).
при болезни Альцгеймера отложения амилоида в стенках кровеносных сосудов обычно невелики и не связаны с местными ишемическими или геморрагическими повреждениями. Тем не менее иногда они значительны и распространенны. В таких случаях они могут быть связаны с тромботической окклюзией мелких сосудов мягкой оболочки и коры головного мозга, приводя к образованию множественных инфарктов коры мозга либо к ишемическим повреждениям подкоркового белого вещества. Иногда вследствие истечения крови из инфильтрированных амилоидом поверхностных сосудов возникают мелкие либо массивные внутримозговые или субарахноидальные кровоизлияния. 
Рис. 5.13. Массивная свежая геморрагия в левой лобной доле 81-летнего мужчины, пять лет страдавшего прогрессирующей деменцией. В сосудах мягкой оболочки и коры мозга обширные отложения амилоида, в коре также многочисленные сенильные бляшки и нейрофибриллярные клубки
Мелкие геморрагии бывают асимметричными, а на аутопсии проявляются ржавыми пятнами на мягких оболочках в результате трансформации гемоглобина в коричневый пигмент гемосидерин. Массивные кровоизлияния бывают смертельными. Относительной периферической локализацией в одной доле мозга (долевая геморрагия) они отличаются от частых больших кровоизлияний вследствие гипертензии и разрыва коротких проникающих артериол, которые, как правило, сосредоточены в базальных ганглиях (рис. 5.13). К амилоидной мозговой ангиопатии относят около 10% больших внутримозговых геморрагий у людей пожилого и старческого возраста. Часто они возникают у людей, у которых ранее не обнаруживали признаков деменции, однако на их аутопсии в мозге находят признаки БА.
