Особые проблемы при беседе с пациентом - психиатрия позднего возраста
Есть много причин, по которым общение с пожилым пациентом может быть затруднено. Тогда расспрос нужно соответствующим образом адаптировать. Основные причины, которых мы здесь коснемся, — глухота, дисфазия, спутанность и гнев.
Глухота
Существует несколько общеизвестных правил улучшения общения с глухим пациентом. Первое правило — убедиться в устранении, по возможности, всякого отвлекающего шума. Было показано, что даже небольшой конкурирующий шум гораздо больше препятствует общению, чем выраженная глухота. Поэтому следует поместить пациента в тихую комнату или, по крайней мере, выключить телевизор. Второе правило — выяснить, с какой стороны пациент слышит лучше и пользуется ли средствами улучшения слуха (слуховым аппаратом). Эти устройства улучшают слух лишь в тех случаях, когда они правильно подобраны, включены, их батареи заряжены, а в слуховых проходах нет ушной серы. Если же слуховое устройство не работает, то пациент будет слышать гораздо лучше без него. Третье правило — создать как можно более благоприятные условия для чтения по губам (Woods, 1986). (Большинство глухих пациентов, за исключением тех, у кого нарушено зрение, в дополнение к слуху бессознательно читают по губам, даже если формально они никогда не обучались этому.) Ведущий расспрос должен сидеть на хорошо освещенном месте, чтобы его лицо было хорошо видно пациенту. Ему надо следить за тем, чтобы не поднимать рук к лицу и не произносить слова таким преувеличенно четким образом, что искажаются естественные движения губ. И последнее правило — говорить ясно и медленнее, чем обычно, но не настолько медленно, что теряются естественные модуляции речи, которые важны для понимания. Ели врач говорит громче, чем обычно, то ему нужно следить за тем, чтобы одновременно не повышать тон, потому что, как правило, нарушается способность слышать более высокие, чем более низкие звуки. Слишком громкий, значительно превышающий порог слышимости голос пациент воспримет как искаженный и некомфортный, следовательно, ведущему расспрос прежде всего нужно установить наиболее комфортную для слуха пациента громкость голоса. Произнеся предложение (или вопрос), нужно дать пациенту время на усвоение того, что он не полностью расслышал. Если он не уловил сказанного, то предложение надо повторить еще раз (но не громче) и точно теми же словами, чтобы эту информацию он мог объединить с услышанной ранее. Лишь при безуспешности второй попытки вопрос нужно перефразировать другими словами и вновь произнести с естественной интонацией и не чрезмерно громко.
Иногда слух у пациента снижен настолько, что единственно возможный способ общения с ним — говорить непосредственно в ухо, которое слышит лучше. Такая близость между пациентом и ведущим расспрос имеет аспект, значение которого последнему необходимо осознавать. Она может внести в беседу теплоту и интимность, благоприятные для обоих, или пациент может воспринять эту близость как угрожающую и навязанную. Возможности невербального успокоения пациента здесь ограничены из-за того, что он не может видеть лицо говорящего с ним человека. Если ведущий расспрос хочет восполнить отсутствие диалога лицом к лицу, то очень важно, чтобы он прикасался к пациенту (держал руку или обнимал за плечи) с заботой и чуткостью. Иногда в качестве слухового приспособления эффективно используется стетоскоп: пациент вставляет в уши наушники, а ведущий расспрос говорит в мембрану.
В отдельных случаях приемлемый диалог с пациентом можно наладить посредством письма. Несомненно, важно попробовать этот вариант общения, если нет способа преодолеть снижение слуха. К сожалению, даже этот прием не всегда приносит успех из-за проблем со зрением, грамотностью или устойчивостью внимания.
Дисфазия
Люди, не способные понять, что им говорят, или странно отвечающие на вопросы, рискуют быть зачисленными в категорию глухих, сумасшедших или находящихся в состоянии спутанности. Природу этих затруднений гораздо легче оценить, когда они возникают вслед за внезапным событием, например инсультом. Менее вероятно распознать дисфазию в структуре болезни Альцгеймера. Иногда при отсутствии речи общение возможно в разных модальностях: пациент может использовать письменную речь, картинки или жесты. Способности пациента (как когнитивные, так и практические) гораздо лучше обнаруживаются в ситуациях, не требующих долгих разговоров. Этим лучше воспользоваться для установления контакта с больным (примером может служить совместное приготовление чая или совместное пиление дров), чем настойчиво и бесплодно пытаться наладить диалог. Помните, что понимание может быть лучше, чем выражение, а иногда — наоборот. Если пациент понимает, а высказывается лишь фрагментарно, то при его откровенности вопросы и утверждения можно построить так, чтобы он отвечал и беседа продвигалась, не приобретая формы допроса. Если пациент что- то хочет сказать, но не может подобрать слов, инстинктивной реакцией является попытка предложить ему фразу, которую, он, видимо, ищет. Иногда это действительно помогает, однако если это не та фраза, то она может стать досадным отвлечением (Isted, 1979). Как и при общении с глухими, важны движения губ, выражение лица и другие невербальные сигналы, целесообразно употреблять короткие предложения с простой структурой, что дает пациенту много времени для усвоения услышанного, не отвлекая его внимание на продолжающуюся речь. Коммуникативные средства, такие как доска или набор карточек с простыми картинками (с изображениями чашки чая, кровати, туалета и т.п.), на которые пациент может указывать, весьма полезны, однако при их использовании проявляется тенденция ограничивать информационный обмен самым базисным уровнем. Зачастую лучше всего ознакомиться с особенностями выражения пациентом своих мыслей и чувств, а также с диапазоном понимания пациента: родственники и лица, осуществляющие за ним уход, знают и нередко используют это лучше, чем те, кто проводит обследование, видя пациента впервые. (Более детальное обсуждение проблемы и советы можно найти у Mulley, 1985, с. 83-95.)
Спутанность
Общение с пациентом, находящимся в состоянии острой спутанности или делирии, обсуждается в главе 29.
Гнев
Рассерженного пациента расспрашивать сложно, и для начала лучше всего попытаться понять причины его гнева. У пациента может быть страх или даже ужас, он бывает сбит с толку или вынужден занять позицию защиты, уверен, что над ним нависла угроза, или полон решимости сражаться. Он может находиться в маниакальном, депрессивном, галлюцинаторном или параноидном состоянии, его когнитивные функции могут быть нарушены. В таких обстоятельствах бесценна предварительная информация о пациенте, чтобы попытаться понять вероятные причины его гнева и то, каким образом он воспринимает (или ложно воспринимает) ведущего расспрос.
Во многих случаях благодаря мягкому, спокойному и вежливому обращению ведущему расспрос удается успокоить тревожного и «обезоружить» негодующего пациента, что позволяет осторожно продолжить беседу или выяснить чувства, вызвавшие гнев. Иногда гнев остается скрытым и можно провести лишь модифицированный или укороченный расспрос. Далее, нужно иметь ясное представление о приоритетных темах, чтобы при расспросе сосредоточиться на наиболее информативных аспектах и избежать тех, которые, вероятно, вновь спровоцируют враждебность. Также очень важно не только получать, но и давать информацию. Для подозрительного пациента однозначные и прямые сообщения, по-видимому, более приемлемы, чем любые вежливые увертки- поэтапное, по мере развития беседы, объяснение может помочь тревожному пациенту сохранить чувство контроля над процессом.
Тем не менее в некоторых случаях преодолеть барьер гнева пациента невозможно. Таким пациентом может быть человек с умеренной степенью деменции, который всю жизнь проявлял железную волю и независимость и теперь оправданно подозревает, что имеющие добрые намерения люди хотят изменить его жизнь. Либо это может быть пациент с параноидным расстройством или галлюцинациями, который не поддается разубеждению. Если ситуация не вынуждает к немедленным действиям, то, возможно, лучше отступить, а затем воспользоваться другим случаем, чтобы попробовать еще раз, когда пациент может неожиданно оказать совершенно иной прием. В противном случае, речь идет о ситуациях, завершающихся официальным стационированием пациента или назначением ему медикаментозного лечения. Однако даже в таких обстоятельствах не следует оставлять попыток наладить с пациентом открытое и доверительное общение.
